在呼吸道病毒感染评估中发现一名63岁健康男性患有心房纤颤。3个月前开始爬楼梯时呼吸困难，症状持续了一个月。患者体重指数(BMI；体重(公斤)除以身高(米)的平方)是29，血压是/88毫米汞柱，脉搏不规则，每分钟次，有不规则的第一和第二心音。心电图(ECG)评估显示房颤，QRS波复合体正常，心室率为次/分钟。你会如何评价和治疗这个病人?
临床问题
在临床实践中，房颤是成人最常见的持续性心律失常。在Framingham心脏研究人群中，55岁以上的患者中，37%的人发生房颤。危险因素包括高龄、冠状动脉疾病、男性、欧洲血统、高血压、肥胖、吸烟、糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暂停和一级亲属的房颤家族史。在一项大型多机构研究中，新诊断的房颤患者中有19%有急性病，如肺炎或手术(两种最常见的急性病)、心肌梗死、肺栓塞、甲状腺功能亢进或酒精中毒。心房颤动与中风发生率相关(风险因子男性约为4.0，女性约为5.7)，心力衰竭(男性为3.0倍，女性为11.0倍)，以及可能与中风和脑灌注不足相关的痴呆(混合人群为1.4倍)。房颤使死亡风险在男子中增加2.4倍，在妇女中增加3.5倍。在某种程度上，这种增加反映了房颤往往是潜在心脏和血管疾病的标志。然而，心房颤动本身可能通过增加中风的风险，降低心脏功能，使得患者接受同样治疗存在不良结果。虽然在不同的患者中的机制存在争议，且可能存在差异，但电生理心房肌细胞的异常以及心房结构的改变，包括纤维化，可能产生导致房颤病理生理基础。危害和严重程度随年龄增加而增加，并因房颤类型而异(图1)。阵发性心房颤动自行发作，可自行终止，通常持续数小时至数天内。它通常是由肺静脉供应的心肌触发快速放电而开始(图1)。持续性房颤一旦发作，便会持续存在，除非被电转复或药物转复而中断，与阵发性心房颤动相比，它与心房纤维化更严重有关。肺静脉触发物仍可引发心律失常，但其他结构和电生理变化使心房颤动一旦开始就可持续。单纯肺静脉电隔离在预防持续性房颤复发方面不如阵发性房颤复发方面那么有效。最近发现的房颤患者中，超过三分之二的患者有阵发性模式，但每年有5%至10%发展为持续性房颤。在持续性房颤并成功转复的患者中，高达20%的患者复发房颤，使维持窦性心律变得困难。
策略和证据
诊断和评估
当房颤出现时，其症状从轻微到致残不等。房颤可引起疲劳、运动耐力下降和心悸。心率过快可能导致低血压、晕厥、心绞痛或肺水肿，需要紧急治疗。严重的表现通常与急性疾病或手术有关，导致交感神经张力增加和心室速度加快。房颤可导致左室射血分数降低，在适当的心率控制或恢复窦性心律后可改善或完全逆转。虽然这种房颤性心肌病通常发生在心室率持续高于次/分钟时，但在一些患者中可能发生较慢的心率。诊断所需的心电图记录揭示了QRS复合物,发生在不规则的间隔,变量之间的基线振荡节律和没有P波(图1和2)。根据症状的频率,动态心电图记录可能需要几个星期到几个月为了确诊阵发性心房纤颤的诊断。个人心电图记录系统，包括小型手持设备和手表，可以显示房颤，但伪影可能模仿或模糊诊断，应获得确认的心电图记录。发现房颤需要仔细的病史和体格检查，包括测量血压，以评估易发疾病、危险因素和并发疾病的证据。长期饮酒的女性每天饮酒超过1杯，男性每天饮酒超过2杯与房颤发生有关，而豪饮可加剧房颤。没有证据表明咖啡因摄入会增加房颤的发生率。应测量患者的血糖和促甲状腺激素水平。除了在需要时进行心电图和其他心脏监测外，常规建议使用经胸超声心动图。应进行睡眠呼吸障碍筛查，当患者病史提示有睡眠呼吸暂停时应进行睡眠研究。
治疗
传统上，心房颤动的治疗包括实现适当的心率控制，防止血栓栓塞和中风，减轻或消除症状，以及治疗可逆的危险因素(图2)。症状可以通过防止房颤发作或通过在复发性房颤期间降低心室率来控制。对于前一年发生房颤的患者，尝试维持窦性心律通常是必要的。
心率控制
房颤的心室率是影响血流动力学结果和症状的重要决定因素。通常需要房室结阻滞药物来降低心室率。受体阻滞剂和非二氢吡啶钙通道阻滞剂(维拉帕米和地尔硫卓)是一线疗法。治疗因人而异，并考虑到不良反应(例如，肾上腺素能阻滞剂可能加重抑郁，钙通道阻滞剂可能加重心力衰竭)。治疗开始时通常使用受体阻滞剂，剂量可调高，目的是通过降低心率来控制症状。尽管一些医生的目标是使平均静息心率低于每分钟80次，但在心室功能保持正常的情况下，如果与症状无关，较快的静息心率是可以接受的。如果β受体阻滞剂单独使用不足，钙通道阻滞剂可以与β受体阻滞剂联合使用，但低血压会使这一疗法复杂化，尤其是在老年人中。地高辛使静息时心室率减慢，但在用力时，心率控制通常不充分。在涉及房颤患者的临床试验的事后分析中，地高辛与死亡率增加有关。低剂量地高辛可与其他房室结药一起使用，以改善心率控制，特别是对心衰患者。对于有劳力性症状的患者，评估心率对劳力的反应(例如，在办公室快步行走或使用动态监测后)并相应地调整治疗剂量是很重要的。在有高迷走神经张力的健康患者以及有房室传导疾病的患者中，不使用速率控制性药物也可发生控制性心室反应。特别是在老年人，潜在的窦房结疾病可能导致症状性心动过缓转化为窦性心律。如果维持窦性心律或阵发性心房颤动，永久起搏器植入是必要的。尽管使用了房室结阻滞剂，但由于心率控制不充分而导致症状持续的老年患者，房室结导管消融产生心脏传导阻滞和永久起搏是一个合理的选择。
中风的预防
抗凝是预防血栓栓塞的一线治疗方法，根据CHA2DS2-VASc评分评估卒中风险(图3)来指导抗凝治疗。抗凝适用于有两种以上风险的患者因素(即，估计脑卒中风险为2.2%/年)，对于除女性外有一个危险因素(即，估计脑卒中风险≥1.3%/年)的患者应考虑。
一项Cochrane协作网的综述估计，在每年有4.0%卒中风险的房颤患者中，长期华法林治疗可将卒中风险降低到每年1.4%。一些随机试验已经证实，直接作用的口服抗凝药并不劣于华法林。一项荟萃分析显示，在随访12周至2.8年的试验中，接受直接作用口服抗凝药物的患者发生卒中或栓塞事件的风险比接受华法林的患者低11%；大出血的风险也降低了(从5%降到4%)，颅内出血的风险也降低了(从1.3%降到0.6%)。在接受直接作用口服抗凝药物的患者中，每年发生卒中的风险为1.3%至1.5%。在观察性研究中，阿哌沙班比利伐沙班出血风险更低。所有直接作用口服抗凝药物的主要消除途径是肾脏，阿哌沙班的主要消除途径是肝脏；肾功能不全的患者一般需要调整剂量。与华法林不同，直接作用的口服抗凝剂不需要重复的实验室测试来指导剂量，并且通常在其较高的成本不是禁止的情况下更受青睐。华法林仍用于二尖瓣狭窄或机械心脏瓣膜患者。阿司匹林和其他抗血小板疗法单独不能充分保护房颤患者避免中风。即使在卒中风险较低的患者中，由于心房机械功能的延迟恢复，房颤转复后也可发生房颤血栓形成和栓塞。对于已知房颤发生时间少于48小时的血栓栓塞风险低的患者，通常在不进行抗凝治疗的情况下进行转复；用这种方法治疗中风的风险是0.7到1.1%主要发生在有危险因素的患者(图3)。当房颤持续时间不确定或48h以上时，建议在转复前抗凝3周，转复后抗凝4周。如果心房纤维复律较早，可开始抗凝并经食管超声心动图检查可以执行。在没有左房血栓的情况下，持续反搏转复凝血具有良好的安全性。在转复后，对于有卒中危险因素的患者，抗凝治疗通常应该无限期地持续。
窦性节律的维持
是否维持窦性心律的决定由患者和医生共同决定；这一决定是考虑到房颤对患者生活质量的影响以及治疗的风险和毒性作用。许多阵发性房颤或新近认识到持续性房颤患者都有症状，想要接受治疗，但一些持续性房颤患者适应了，却没有意识到心律失常正在导致其活动减少。对于新发现的无症状性心房颤动，尝试复律和窦性心律的维持通常是合理的，以评估心房颤动的症状效果，从而为进一步治疗提供信息。一项大型的随机性房颤预防性卒中早期治疗试验（EAST-AFNET4）试验比较了在入组前一年内被确诊为房颤的患者的早期节律控制（使用抗心律失常药或导管消融）与常规治疗心血管疾病或中风的危险因素。早期心律控制策略与心血管原因、中风或因心力衰竭或急性冠状动脉综合征住院的复合死亡率显著降低(每人年减少1.1例；减少了22%)，却没有增加住院的天数。早期节律对照组发生与治疗相关的严重不良事件的比例为4.9%；该组最常见的严重不良事件是药物性心动过缓(1.0%的患者)。在一些患者中，继续使用-受体阻滞剂可以减少房颤发作，但效果不如非心律失常药物；据报道，接受β受体阻断剂的患者中有43-67%会发生房颤复发。如果可以改善症状，减少房颤发作的频率和持续时间通常是合理的目标。不良反应和禁忌症(表1)是药物选择的重要考虑因素。一些药物与结构性心脏病患者死亡风险增加有关(如氟卡奈德、普罗帕酮和d-索他洛尔)或心力衰竭(龙达隆)。氟卡奈、普罗帕酮、索他洛尔和多非利特是非结构性心脏病患者的选择。接受索他洛尔和奥非利特的患者必须密切监测，以延长校正后的QT间期，这可能导致潜在的致命性室性心动过速(尖端扭转)。女性(因为女性的QT间期比男性长)，肾功能不全或心动过缓患者，以及服用其他药物延长QT间期或改变抗心律失常药物吸收或消除的患者，这种风险增加。胺碘酮是一种高效的抗心律失常药物；然而，由于一些潜在的长期毒性作用，应尽量避免长期使用。在维持阵发性心房颤动患者窦性心律方面，导管消融配合射频或冷冻治疗比抗心律失常药物治疗更有效。两项最近的随机试验比较了冷冻消融术和抗心律失常药物治疗阵发性心房颤动患者的疗效。在一项试验中，11.0%接受消融术的患者和26.2%接受抗心律失常药物治疗的患者在90天“空白期”(即指数消融术后的前90天)后1年出现症状性房颤复发。在另一项试验中，消融组1年治疗成功率为74.6%，药物治疗组为45.0%。维持窦性心律的治疗在持续性房颤患者中的效果一般不如阵发性房颤患者。在随机导管消融与抗心律失常药物治疗心房颤动(CABANA)试验中，57%的患者在试验进入时出现持续性心房颤动；随访48.5个月后，消融组只有16%的患者出现持续性房颤，而药物治疗组为26%。最常见的与手术相关的不良事件与血管通路相关(3.9%的患者)；严重的并发症包括心脏穿孔伴填塞(0.8%)，膈神经损伤(0.1%)和脑栓子引起的短暂性缺血性发作(0.3%)。一份专家共识声明指出，与手术相关的死亡病例不到千分之一。不常见的晚期并发症包括肺静脉狭窄和左心房食管瘘(在0.02-0.11%的患者中)。后者在消融术后1至4周表现为类似心内膜炎的临床综合征，如果不能及时识别并进行紧急手术则是致命的。在房颤消融术后的前3个月，高达50%的患者出现房性心动过速或心房扑动，而且往往会自行消退，尽管抗心律失常药物治疗或转复是必要的。在较长的随访期间，15-50%的患者由于消融性病变缺乏持久性或出现新的房颤源而复发。减轻房颤负担和症状的患者不一定要进行重复手术。通过治疗可改变的危险因素，窦性心律的维持得到改善。一项涉及房颤患者的每周随机试验，每周饮用10种以上标准饮料（其中1种标准饮料含约12g纯酒精）表明，戒酒者（平均消费，每周≤2种饮料）在接下来的6个月中，房颤的负担比对照组的要低。美国心脏协会最近发表的一项科学声明提出了生活目标，即BMI为28或更高的患者体重减轻10％，同时进行常规运动和糖尿病，高脂血症，睡眠呼吸暂停和酒精消耗的控制。
指南
美国心脏病学会、美国心脏协会、心律学会、欧洲心脏病学会和加拿大心血管学会共同编写了心房纤颤的治疗指南。我们的建议大体上与这些指导方针一致。
地区的不确定性
关于维持窦性心律策略对整体死亡风险的影响的数据还缺乏。最近的随机试验表明，在诊断为房颤后早期维持窦性心律的患者和左心室功能低下的患者中，有可能会降低死亡风险，这些患者有可能进行消融。在被认为处于窦性心律的房颤患者中，房颤的发作可能未被发现，而发生中风的风险似乎增加了。确定患者在维持窦性心律时是否可以停止抗凝的安全策略需要进一步的定义。需要数据来告知闭塞或切除左心耳，特别是抗凝高危患者。
结论和建议
对于前面所述那位刚刚确诊为房颤的患者那样，我们将获得血清电解质，肌酐和促甲状腺激素的水平；识别和治疗可逆风险因素；然后使用直接作用的口服抗凝剂开始抗凝治疗，并使用β受体阻滞剂进行治疗（将剂量调整为速率控制）。进一步的评估将包括超声心动图和通过压力测试或血管造影评估可能的冠状动脉疾病。经过4周的抗凝治疗后，我们将进行直流电复律。如果房颤再次发生，则有关进一步治疗的决定将以症状，风险和益处为指导，并且将包括考虑消融导管以维持窦性心律。
Figure1.TypesandTriggersofAtrialFibrillation(AF).MechanismsfortheinitiationandpersistenceofAFandtheleftatrialanatomyareshownontheleft.ClinicalprofilesofAFrelatedtotheunderlyingatrialsubstrateatthemuscle-bundlelevelareshownontheright.ParoxysmalAFisassociatedwithtriggeringfocithataremost