心律失常概述
一、心脏传导系统的传导顺序：
窦房结→结间束→房室结→希氏束→左右束支→浦肯野纤维
二、心电图基础与对应心律失常心电图：指路心电图速成攻略
三、心律失常大体治疗总原则：无症状，不治疗；有症状，用药物；低血压，用电击。
四、心率失常的分类：
1.冲动形成异常：
①窦性心律失常：窦速，窦缓，窦性心律不齐，窦性停搏。
②异位心律：包括被动性异位心律（逸搏）与主动性异位心律（早搏，心动过速，扑动与颤动）。
2.冲动传导异常：
①生理性：干扰与干扰性房室分离。
②病理性：包括心脏传导阻滞（窦房传导阻滞，房内传导阻滞，室内传导阻滞，房室传导阻滞，左右束支传导阻滞）和折返性心律（阵发性心动过速）。
③房室间传导途径异常：WPW综合征。
3.冲动形成异常和冲动传导异常并存：反复心率和并行心率。
4.人工心脏起搏参与的心率。
窦性心律失常
一、窦性心动过速（窦速）：
1.病因：正常人可见，如饮酒，吸烟，激动时。病理状态如发热，甲亢，应用药物可见。
2.心电图表现：窦性P波频率＞次/min，RR间期小于3大格。
3.治疗：去除诱因，必要时使用β受体拮抗剂，非二氢吡啶类钙通道拮抗剂。
二、窦性心动过缓（窦缓）：
1.病因：正常人可见，如运动员，睡眠状态。病理状态如昏迷，严重缺氧可见。
2.心电图表现：窦性P波＜60次/min，RR间期大于5大格。
3.治疗：无症状无需治疗，若出现心排量降低，可使用阿托品，异丙肾等，长期易产生严重副作用，故应考虑起搏治疗。
三、病态窦房结综合征（SSS）：
1.定义：窦房结病变导致的功能减退，产生多种心律失常的综合表现。
2.病因：窦房结受损，窦房结周围神经和心房肌病变，颈动脉窦高敏，高血钾等。
3.心电图表现：持续而显著的窦缓；窦性停搏与窦房传导阻滞；心动过缓-心动过速综合征。
4.治疗：无明显症状无需治疗，有症状应行起搏治疗，若有心动过速可用抗心律失常药物。
四、窦性停搏：
1.病因：窦房结变性或纤维化，下壁心梗，使用洋地黄等。
2.心电图特点：在较正常的PP间期显著长的间期内无P波发生。
3.治疗：参照SSS的治疗。
期前收缩（早搏）
一、房性期前收缩（房早）：
1.心电图特点：
①P波提前出现，与正常的窦性P波形态不同。
②PR间期＞ms。
③多为不完全性代偿间歇。
2.治疗：
①无症状无需治疗。戒酒戒烟戒咖啡。
②有明显症状时治疗，可采用β受体阻滞剂，非二氢吡啶类钙通道阻滞剂，普罗帕酮，胺碘酮等。
二、交界性期前收缩：
1.心电图特点：
①逆行P波的出现。
②P波可出现在QRS波群前，中，后。
③多为完全性代偿间歇。
2.治疗：通常无需治疗。
三、室性期前收缩（室早）：
1.最常见的期前收缩类型。
2.心电图特点：
①提前发生的QRS波群，时限＞0.12s，多宽大畸形。ST段与T波与QRS波群主波群方向相反。
②多为完全性代偿间歇。
3.类型：
①室早二联律：每1个窦性搏动后出现1次室早。
②室早三联律：每2个窦性搏动后出现1次室早。
③成对室早：连续发生2个室早。
④室速：连续3个或3个以上的室早。
⑤单形性室早：同一导联内室早形态相同。
⑥多形性室早（多源性室早）：同一导联内室早形态不同。
4.治疗：
①无器质性心脏病：无症状不治疗，有明显症状可选用β受体阻滞剂，非二氢吡啶类钙通道阻滞剂，普罗帕酮。二尖瓣脱垂并发室早首选β受体阻滞剂。
②有器质性心脏病：原则上只处理心脏本身病变，不必处理室早。症状明显时可选用β受体阻滞剂，非二氢吡啶类钙通道阻滞剂，胺碘酮。急性心肌缺血和急性心梗时首选再灌注治疗，避免使用ⅠA类抗心律失常药物。
③导管消融治疗：频发室早，病人症状明显，药物治疗效果不佳，且无明显器质性心脏病可考虑使用。
阵发性室上性心动过速（室上速）
一、临床表现：
1.心动过速突发突止，持续时间长短不一。
2.症状：心悸，胸闷，头晕等。
3.体征：第一心音强弱恒定，心率绝对规则。
二、心电图特点：
①心率-次/min，节律规整。
②P波难见。
③起始突然，常有一个房早触发。
三、治疗：
1.急性发作期：
①刺激迷走神经：颈动脉窦按摩，Valsalva动作，面部冰敷等。
②药物治疗首选腺苷，无效者用维拉帕米。
③伴有心功能不全，首选静注洋地黄类药物。
④出现低血压，严重心绞痛，充血性心衰时宜直流电复律，但是已经应用了洋地黄类药物者禁用电复律。
2.预防复发：首选导管消融术，可根治室上速。
室性心动过速（室速）
一、分类：
1.非持续性室速：发作时间＜30s，能自行终止，病人常无症状。
2.持续性室速：发作时间＞30s，需药物或电复律才可中止，病人常有明显的血流动力学障碍与心肌缺血。
二、心电图特点：
1.3个或3个以上的室早连续出现。
2.QRS波群宽大畸形，ST段与T波与QRS波朱波方向相反。
3.心室率常-次/min。
4.房室分离。
5.心室夺获与室性融合波：特征性改变。
三、治疗：
1.无显著血流动力学障碍，选用β受体阻滞剂，利多卡因，胺碘酮静推。
2.有显著血流动力学障碍，采用直流电复律（洋地黄中毒产生的室速禁用电复律）。
3.积极寻找和治疗诱因。
4.急性心肌缺血合并室速首选冠脉血运重建，也可应用β受体阻滞剂。
5.室速频发，且不能被电复律控制，可静脉应用胺碘酮。
6.无器质性心脏病的稳定性室速首选利多卡因。
7.器质性心脏病合并稳定性室速首选胺碘酮。
8.洋地黄中毒导致的室速首选苯妥英钠。
9.流出道特发性室速首选普罗帕酮。
10.左室特发性室速首选维拉帕米。
四、尖端扭转型室速：
1.定义：发作时QRS波群振幅与波峰呈周期性改变。
2.心电图特点：
①心率-次/min。
②QT间期＞0.5s。
③U波显著。
3.治疗：
①首选硫酸镁静注。
②禁用ⅠA类和Ⅲ类药物。
心房扑动（房扑），心室扑动（室扑）与心室颤动（室颤）
一、心房扑动：
1.临床表现：可见特征性颈静脉扑动。
2.心电图表现：
①窦性P波消失，代之振幅间距相同的F波，频率为-次/min。
②心室率规则或不规则，取决于房室传导比例，房扑波多以2：1及4：1下传。
3.治疗：
①药物治疗：可采用ⅠA类，ⅠC类及Ⅲ类药物。房扑合并冠心病和充血性心衰时首选胺碘酮，不可用Ⅰ类药物。
②直流电复律：终止房扑最有效的办法。
③抗凝治疗。
二、心室扑动与心室颤动：
1.病因：缺血性心脏病，抗心律失常类药物，特别是延长QT间期的药物，严重缺氧，电击伤等。
2.心电图特征：
①心室扑动呈正弦性波，波幅大而规则。
②心室颤动难以辨认QRS波群，波幅，波形，频率极不规则。
3.治疗：心肺复苏，体外非同步电击除颤。
心房颤动（房颤）
一、病因：
1.心脏疾病：高血压心脏病，冠心病，风心病，甲亢等。
2.肺部疾病：慢性肺心病，急性缺氧，高碳酸血症。
3.孤立性房颤：发生于无结构性心脏病的中青年的房颤，又称特发性房颤。
4.老年房颤。
二、分类：
1.首诊房颤：首次确诊的房颤。
2.阵发性房颤：持续时间≤7天（常≤48h），能自行终止。
3.持续性房颤：持续时间＞7天，非自限性。
4.长期持续性房颤：持续时间≥1年，病人有转复愿望。
5.永久性房颤：持续时间＞1年，不能中止或终止后又复发。
三、临床表现：
1.三大体征：心率绝对不齐，脉搏短绌，第一心音强度不等。
2.可闻及大炮音。
3.易发生血栓栓塞。
四、心电图特点：
1.P波消失，取而代之的是小而不规则的f波。
2.心室率极不规则，常为-次/min。
五、治疗：
1.抗凝治疗：
①合并心脏瓣膜病变应口服华法林治疗。
②CHADS2评分≥2分，口服华法林；1分，口服华法林或阿司匹林；0分，无需抗凝。
③CHA2DS2-VASc评分≥2分，需抗凝治疗；1分，优先抗凝；0分，无需抗凝。
④HAS-BLED评分系统≥3分为高出血风险，应予以注意，但不是抗凝治疗的禁忌症。
⑤房颤持续不超过24h，复律后无需抗凝，否则需要抗凝。
⑥复律的“前三后四”抗凝模式：复律前口服华法林3周，复律后口服华法林4周，维持凝血酶原时间国际标准化率（INR）在2-3。
2.转复与维持窦性心律：
①药物转复首选胺碘酮。
②电复律适用于房颤伴血流动力学障碍，药物复律无效者。
③对于症状明显，药物治疗无效的阵发性房颤，导管消融可以作为一线治疗。
④维持窦性心律首选胺碘酮。
3.控制心室率：
①对于无症状房颤，目标是维持心室率≤次/min。
②对于症状明显或出现心动过速心肌病时，目标是控制静息心室率＜80次/min且中等运动时心室率＜次/min。
③房颤但心功正常，首选维拉帕米和β受体阻滞剂。
④房颤且心功受损，首选地高辛。
房室传导阻滞
一、病因：
1.一度房室传导阻滞和二度Ⅰ型房室传导阻滞多见于正常人或是功能性。
2.二度Ⅱ型房室传导阻滞和三度房室传导阻滞常见于器质性心脏病。
二、临床表现：
1.一度房室传导阻滞：无症状。听诊可闻及PR间期延长，第一心音强度减弱。
2.二度房室传导阻滞：可有心悸，也可无症状。Ⅰ型第一心音逐渐减弱，Ⅱ型第一心音强度恒定。
3.三度房室传导阻滞：可有疲倦，乏力，头晕，甚至出现阿-斯综合征。听诊闻及第一心音强度经常变化，可闻及大炮音。
三、心电图特点：
1.一度房室传导阻滞：PR间期＞0.12s。
2.二度Ⅰ型房室传导阻滞（文氏阻滞）：PR间期逐渐延长，直至脱漏一个QRS波群，之后PR间期缩短，然后继续循环。
3.二度Ⅱ型房室传导阻滞：PR间期恒定，部分P波后无QRS波群。
4.二度房室传导阻滞中出现连续2个P波无法下传称为高度房室传导阻滞。
5.三度房室传导阻滞：P波与QRS波群各自成节律（房室分离）。
四、治疗：
1.一度房室传导阻滞和二度Ⅰ型房室传导阻滞心率不太慢时无需治疗。
2.二度Ⅱ型传导阻滞和三度房室传导阻滞心率过慢，伴血流动力学障碍，应行起搏治疗。
3.阿托品可用于阻滞位于房室结的病人。
4.异丙肾可用于任何部位的阻滞，但是禁用于器质性心脏病患者。
预激综合征（WPW综合征）
一、定义：心房部分激动由正常房室传导系统以外的先天性附加通道下传，使一部分心室肌先激动，导致的以心脏电生理异常，伴多发中快速性心律失常为特征的综合征。解剖学常见房室旁路（Kent束），少见的包括房-希氏束（James束），房室结-心室纤维，分支-室纤维（Mahaim纤维）。
二、临床表现：
1.心动过速：最常见的为房室折返性过速，心房颤动，心房扑动。
2.恶化：进一步恶化可导致充血性心衰，低血压和心室颤动。
三、心电图特点：
1.PR间期＞0.12s。
2.QRS波群起始部粗钝（δ波）。
3.ST-T波继发性改变，与QRS波群主波方向相反。
4.A型：胸导联QRS波群主波均向上，预激发生在左室或右室后底部。
5.B型：QRS波群在V1导联主波向下，V5，V6导联主波向上，预激发生在右室前侧壁。
四、诊断：最有价值的诊断方法为心电生理检查。
五、治疗：
1.无心动过速，或偶发但症状轻微者无需治疗。
2.预激综合征伴顺向型房室折返性心动过速：刺激迷走神经无效者，首选腺苷或维拉帕米。不宜用洋地黄。
3.预激综合征发作房扑或房颤伴晕厥或低血压者：立即行电复律。可采用胺碘酮，普罗帕酮。禁用利多卡因和维拉帕米。
4.导管消融术：根治预激综合征的首选方法。
抗心律失常药物药理
一、Ⅰ类药物：阻断快钠通道。
1.ⅠA类药物：减慢Vmax，延长动作电位时程。代表药为奎尼丁，普鲁卡因胺，丙吡胺。
2.ⅠB类药物：不减慢Vmax，缩短动作电位时程。代表药为利多卡因，美西律，苯妥英钠。
3.ⅠC类药物：减慢Vmax，减慢传导，轻微延长动作电位时程。代表药为普罗帕酮，氟卡尼，恩卡尼。
二、Ⅱ类药物：阻断β肾上腺素受体。代表药为美托洛尔，阿替洛尔，比索洛尔。
三、Ⅲ类药物：阻断钾通道，延长复极。代表药为胺碘酮，索他洛尔，多非利特。
四、Ⅳ类药物：阻断慢钙通道。代表药为维拉帕米，地尔硫卓。
心率失常的介入治疗
一、心脏电复律：
1.适应症：
①恶性室性心律失常。
②房颤。
③房扑。
④室上速。
2.禁忌症：
①病史多年，心脏明显扩大，伴高度或完全房室传导阻滞的房颤。
②伴完全房室传导阻滞的房扑。
③伴SSS的异位性心律失常。
④洋地黄中毒，低钾血症。
二、射频消融的适应症：
1.症状性局灶性房速。
2.发作频繁，心室率不易控制的典型房扑。
3.发作频繁，症状明显的房颤。
4.WPW综合征合并阵发性房颤和快速心室率。
5.房室折返性心动过速、房室结折返性心动过速。
6.无器质性心脏病证据的室速反复发作。
7.发作频繁或症状重、药物预防发作效果差的合并器质性心脏病的室速。
三、植入永久性心脏起搏器的适应症：
1.症状性心脏变时功能不全。
2.SSS或房室传导阻滞，心室率常＜50次/min，有明确症状；或间歇发生心室率＜40次/min。
3.慢性双分支或三分支阻滞伴二度Ⅱ型，高度或间歇性三度房室传导阻滞。
4.清醒状态下无症状的房颤病人，RR间期长达5s。
5.心脏手术后发生不可逆的高度或三度房室传导阻滞。
6.神经肌肉疾病导致的高度或三度房室传导阻滞，有或无症状。
7.有窦房结功能障碍和（或）房室传导阻滞的病人，因其他药物必须使用减慢心率药物治疗时。
8.颈动脉窦刺激或压迫诱导的心室停搏＞3s导致的反复晕厥。
END
糖霜Frost