年8月29日，欧洲心脏病学会年会（ESC）正式公布了《ESC心房颤动患者管理指南》，新版指南结合最新循证证据，为心房颤动患者的管理提供了详细的指导意见。本次指南更新延续了上一版指南（ESC心房颤动患者管理指南）中的“ABC”路径，旨在进一步改善房颤患者的结构化管理，提高患者生活质量，改善患者结局，促进所有房颤患者坚持标准化的治疗。《门诊》杂志特将本次指南更新要点编译整理，希望对您的工作有所裨益。（点击文末“阅读原文”，即可下载指南原文）
新推荐
Classa
房颤（AF）诊断的推荐
房颤确诊需有心电图（ECG）的支持。
当标准12导联心电图记录或单导联心电图描记（≥30s）显示，P波间歇出现、RR间期不规则（房室传导未受损），临床上可诊断为AF。
I
关于系统性收集房颤特征化信息的推荐
所有房颤患者均应建立系统的房颤特征化信息，包括对卒中风险、症状状况、房颤负担的评估和对房颤基质的评价，以简化不同级别医疗机构对房颤患者的评估、告知治疗决策，并促进房颤患者的最佳管理。
IIa
AF筛查的推荐
当筛查AF时，推荐如下：
·接受筛查的个体应被告知AF检测的重要性和对治疗措施的影响。
·针对房颤筛查阳性患者，应依据流程化的转诊平台，进一步接受临床医师的评估，以确诊房颤，并对房颤确诊患者提供最佳管理。
·当临床医师检查单导联心电图（≥30s）或12导联心电图记录、并确认具备AF特征后，筛查阳性患者才可被明确诊断为房颤。
I
房颤综合管理的推荐
建议定期收集患者报告结局（PROs），以评估治疗措施的有效性、并进一步优化患者的治疗。
I
房颤血栓栓塞事件预防的推荐
对于基于风险评分的规范化出血风险评估，应考虑使用HAS-BLED评分，以解决可纠正的出血风险因素，并识别高出血风险的患者（HAS-BLED评分≥3），以便更早、更频繁地开展临床检查和随访。
IIa
推荐定期复查卒中和出血风险，以告知治疗决策（例如，对于低卒中风险的患者，不再启动口服抗凝药治疗）并解决潜在可纠正的出血风险因素。
I
对于第一次评估具有低卒中风险的房颤患者，应在指标评估后4-6个月再次评估卒中风险。
IIa
在无OAC绝对禁忌证的情况下，不应直接依据估算的出血风险指导OAC预防卒中的治疗决策。
III
血栓预防的适应证不应受制于AF的临床分型（即首次确诊、阵发性、持续性、长程持续性、永久性AF）
III
复律的推荐
考虑血栓栓塞风险后，仅对血流动力学稳定的房颤患者，适用药物复律。
I
对于罹患病态窦房结综合征，房室传导阻滞或QTc延长（ms）的患者，除非已考虑过心律失常和心动过缓的风险，否则不应尝试药物复律。
III
AF节律控制/导管消融的推荐
一般推荐
当决定采取导管消融时，推荐考虑手术风险和术后房颤复发的主要危险因素，并与患者讨论。
I
在患者首次行肺静脉隔离手术（PVI）后症状得到改善的情况下，房颤复发患者应考虑再次进行肺静脉隔离手术。
IIa
抗心律失常药物治疗失败后的房颤导管消融
对于阵发性和持续性房颤患者，如果β-受体阻滞剂治疗失败或不耐受，应考虑导管消融行肺静脉隔离治疗，以控制节律、改善房颤复发的症状。
IIa
一线疗法
房颤导管消融行肺静脉隔离治疗应/可考虑作为一线节律控制疗法，以改善特定症状性患者的症状表现：
·阵发性房颤发作，或
IIa
·综合考虑患者意愿、获益和风险，对于缺乏主要房颤复发危险因素的持续性房颤患者，其可作为抗心律失常药物（AAD）的替代疗法（I或III推荐级别）。
IIb
方法与技术
可以考虑使用肺静脉消融（PVI）外的其他触发灶（低电压区、消融线、心房活动区、异位兴奋灶、转子等），但尚不明确。
IIb
改变生活方式和其他改善消融效果的策略
作为节律控制的一部分，建议严格控制风险因素避免触发。
I
对心脏复律围术期卒中风险管理的建议
强烈建议让患者认识到复律前后坚持NOAC治疗的重要性。
I
对于AF持续时间24小时的患者，必须进行复律，即使成功复律为窦性心律后，治疗抗凝剂也应至少持续4周（超过4周，根据卒中风险因素决定是否进行长期OAC治疗）。
IIa
在AF持续时间≤24小时且卒中风险非常低（CHA2DS2-VASc评分男性为0分或女性为1分）的患者中，可避免心律复律后4周的抗凝治疗。
IIb
对导管消融围术期卒中风险管理的建议
对于有卒中危险因素、在消融前尚未进行OAC治疗的房颤患者，建议在进行卒中风险的程序前管理中应先进行抗凝治疗：
·推荐在消融前至少3周进行OAC治疗
·或者在消融前使用经食道超声（TOE）排除LA血栓。
I
IIa
对于已经接受过华法林、达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依多沙班抗凝治疗的AF导管消融患者，建议在不中断OAC的情况下进行消融手术。
I
长期使用抗心律失常药物（AADs）的建议
在接受索他洛尔治疗的房颤患者中，建议密切监测QT间期、血钾水平、CrCl和其他致心律失常的危险因素。
I
在用氟卡尼治疗长期心律失常的房颤患者中，应考虑同时使用房室结节阻滞药物（如果耐受）。
IIa
如果可以密切监测QT间期、血钾水平、CrCl和其他致心律失常的危险因素，则可以考虑将索他洛尔用于LV功能正常或缺血性心脏病患者长期的节律控制。
IIb
房颤的生活方式干预、危险因素及伴随疾病的管理建议
建议将风险因素和伴随疾病的识别和管理作为房颤患者治疗的组成部分。
I
建议改变不健康的生活方式并针对并发疾病进行有针对性的治疗，以减少房颤负担和症状严重程度。
I
建议对高血压患者进行房颤筛查。
I
阻塞型睡眠呼吸综合征（OSA）患者应考虑行房颤筛查。
IIa
对ACS或CCS（接受PCI）合并房颤患者的建议
ACS合并房颤患者的建议
对于接受简单PCI的ACS合并房颤患者，无论使用何种类型支架，如果支架内血栓形成的风险较低，或者对出血风险的担忧高于支架内血栓风险，建议尽早停用阿司匹林（≤1周），并继续使用OAC和P2Y12抑制剂（首选氯吡格雷）双联治疗12个月。
I
对接受PCI的CCS合并AF患者的建议
如果支架内血栓风险低或担心出血风险高于支架内血栓风险，无论使用何种类型支架，建议在简单PCI术后尽早停用阿司匹林（≤1周），并继续进行OAC联合氯吡格雷双联治疗6个月。
I
OAC活动性出血的治疗建议
在患有严重出血并发症的VKA房颤患者中，应考虑IV因子凝血酶原复合物。
IIa
妊娠期房颤的管理建议
急性期管理
对于患有HCM的孕期女性，持续性房颤应考虑心脏复律。
IIa
对于心脏结构正常、病情稳定患者，可考虑静脉滴注伊布利特或氟卡尼终止房颤。
IIb
长期管理（口服药物）
如果房室结阻滞药物失败，应考虑使用氟卡尼、普罗帕酮或索他洛尔预防房颤。
IIa
如果使用β受体阻滞剂控制心率失败，应考虑使用地高辛或维拉帕米。
IIa
关于术后房颤的建议
在考虑OAC的预期净临床获益和知情患者偏好的情况下，对于行非心脏手术后具有卒中风险的房颤术后患者，应考虑采取长期OAC治疗以预防血栓栓塞事件。
IIa
非心脏手术患者不应常规使用β受体阻滞剂预防术后AF。
III
关于性别相关差异的建议
对于有症状的阵发性或持续性AF女性，如适合进行医疗干预，应及时给予节律控制治疗，包括AF导管消融。
IIa
关于AF治疗质量监测的建议
从业人员和机构应该考虑引入工具以衡量护理质量和确定治疗质量及AF患者预后的改善可能性。
IIa
推荐更新
关于AF综合管理的建议
Classa
Classa
为优化特定AF治疗方案的共享决策，建议：
·医生告知患者经过考虑的治疗方案的优点/局限性和益处/风险；
·与患者讨论潜在的治疗负担，并将患者对治疗负担的看法考虑进治疗决策中。
I
应让患者在决策中发挥核心作用，以便依据患者的偏好调整管理，提高长期治疗的依从性。
IIa
关于预防AF患者血栓栓塞事件的建议
对于出血风险评估，建议进行正式的基于结构化风险评分（structuredrisk-score）的出血风险评估，以便于对所有房颤患者的不可改变出血风险因素进行识别，同时对可改变出血风险因素进行干预或治疗，并确定具有潜在高出血风险而应进行早期和更频繁临床检查与随访的患者。
I
接受口服抗凝治疗的房颤患者应考虑出血风险评分，以确定可改变的大出血危险因素。
IIa
对于INR治疗时间较短（如TTR＜70％）的VKAs患者，推荐的选择是：
·改用NOAC，但要确保良好的依从性和治疗的持久性；或
I
已经接受VKAs治疗的房颤患者，如在良好依从性下TTR仍未得到较好控制，或者如患者偏好NOAC且无相关禁忌症（如人工瓣膜），可以考虑接受NOAC治疗。
IIb
·努力改善TTR（如通过教育/咨询和更频繁的INR检查）。IIa
关于AF节律控制/导管消融的建议
药物治疗失败后房颤导管消融
当I类或III类抗心律失常药（AAD）无效或不能耐受时，建议对肺静脉隔离（PVI）患者进行房颤导管消融以控制心律，进而改善以下患者AF复发的症状：
·阵发性AF，或
·无AF复发主要危险因素的持续性AF，或
·具有AF复发主要危险因素的持续性AF。
I
对于AAD治疗效果欠佳的有症状持续性AF患者或长期持续性AF患者，应在AF心脏团队的协助下结合患者的选择、获益及风险，考虑是否采用导管或手术消融以改善症状。
IIa
一线疗法
AF导管消融：
·无论症状状态，当左室功能不全的AF患者很可能发生心动过速性心肌病时推荐使用。
I
合并AF和HFrEF的有症状表现的患者在疑似心动过速性心肌病时应考虑应用AF消融以改善症状和心功能。
IIa
·合并HFrEF的特定AF患者应考虑应用，以改善生存率并降低HF住院风险。
IIa
技术和手段
在所有的AF导管消融术中，推荐完全肺静脉电隔离。
I
应以肺静脉隔离为目标使用导管射频消融或冷冻球囊导管消融。
IIa
如果患者存在三尖瓣环峡部（CTI）相关心房扑动史或在AF消融时出现典型心房扑动症状，则应考虑线性消融CTI病变。
IIb
如果在AF消融过程中发生房扑或有记录在案的术中发作史，则应考虑消融普通房扑以预防AF消融术中复发房扑。
IIa
生活方式优化和其他策略用以改善消融结果
推荐肥胖的AF患者减重，尤其是那些计划行AF消融的患者。
I
肥胖的AF患者应考虑在减重的同时控制其他风险因素以减轻AF负担和症状。
IIa
心包复律围术期卒中风险管理推荐
行心脏复律的AF患者，推荐应用至少与华法林具有类似疗效和安全性的NOACs
I
每次AF或房扑复律前，应尽快起始肝素或一种NOAC进行抗凝治疗。
IIa
经导管消融围术期卒中风险管理推荐
AF导管消融术后，推荐进行以下管理：
·消融术后至少维持2个月使用华法林或一种NOAC的全身性抗凝治疗，以及
·行消融治疗2个月以后是否继续全身性抗凝治疗取决于患者的卒中风险资料而非消融手术的成果与否。
I
所有患者在导管消融后均应接受至少8周的口服抗凝治疗。
IIa
长期抗心律失常药物推荐
推荐将胺碘酮用于所有AF患者（包括HFrEF患者）的长期心律控制。但是，由于其心外毒性，应尽可能先考虑其他AAD。
I
在预防AF复发方面，胺碘酮比其他AAD更为有效，但其心外毒副作用常见且会随着时间增加。因此，应首先考虑其他AAD。
IIa
关于房颤患者生活方式干预和危险因素及伴随疾病管理的建议
推荐合并高血压的AF患者注意维持良好的BP管理，以减少AF复发以及卒中和出血风险。
I
合并高血压且行抗凝治疗的患者应考虑管理BP以降低出血风险。
IIa
应该考虑进行体育锻炼，以帮助预防AF的发生或复发，但过度的体力活动可能会促进AF。
IIa
建议进行适度的定期体育锻炼以预防房颤，同时应告知运动员长时间进行剧烈的运动会促进AF。
I
考虑对阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSA）进行最佳管理以减少AF风险、AF进展、AF复发和症状。
IIb
优化OSA治疗以降低AF复发并改善AF治疗结果。
IIa
AF患者ICH后的卒中预防推荐
具有高缺血性卒中风险的AF患者，在发生以下情况后应咨询神经科医生/卒中专家考虑起始/重启OAC治疗，具有NOAC适应指征的AF患者相较于VKAs首选NOACs：
·创伤相关的ICH
·在仔细评估风险和获益后发生急性自发性ICH（包括硬脑膜下出血、蛛网膜下腔出血或颅内出血）。
IIa
如果出血原因和相关风险因素已被处理或控制，AF患者在ICH发作4-8周后可重启口服抗凝治疗。
IIb
关于术后AF的建议
在考虑OAC的预期净临床获益和知情患者偏好的情况下，对于行非心脏手术后具有卒中风险的房颤术后患者，可考虑采取长期OAC治疗以预防血栓栓塞事件。
IIb
考虑到个体的卒中和出血风险，心脏手术后具有卒中风险的AF患者应考虑长期抗凝治疗。
IIa
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