TUhjnbcbe - 2021/2/28 1:15:00
引用本文：宋玮，姜一农．《年加拿大成人和儿童高血压预防、诊断、风险评估和治疗指南》解读[J]．中国医学前沿杂志（电子版），，13（1）：47-59．《年加拿大成人和儿童高血压预防、诊断、风险评估和治疗指南》解读宋玮，姜一农（大连医院 心内科，辽宁 大连 ）年，自《国际高血压学会全球高血压实践指南》推出之后，《年加拿大成人和儿童高血压预防、诊断、风险评估和治疗指南》（以下简称“该指南”）也相继更新[1]，本文就该指南内容进行概括介绍和简要解读。1 成人高血压的诊断和治疗1.1 测量和诊断要点：高血压的筛查应使用经过验证的方案和设备进行标准化的血压测量。筛查频率和时间可以根据每位患者的高血压风险进行调整。高血压的危险因素包括：①糖尿病；②慢性肾脏病；③新鲜水果和蔬菜摄入少；④久坐行为。建议所有患者均采用诊室外血压测量：24h动态血压监测（ambulatorybloodpressuremonitoring，ABPM）或家庭血压监测（homebloodpressuremonitoring，HBPM）成人患者。①诊室血压升高，排除白大衣高血压；②疑似高血压（包括成人糖尿病患者），排除隐蔽性高血压。确诊高血压的成人应进行下列基线评估：①心血管危险因素（包括筛查糖尿病、高脂血症和肾脏疾病）；②靶器官损害；③实验室常规检查。育龄女性若为新发高血压，应考虑妊娠的可能性，并在随访期间注意此问题。1.1.1 准确测量血压修订/年新建议：（1）推荐ABPM频率为白天和夜间每隔20～30min测量1次。大多数ABPM频率为间隔30min或更短时间。此外，合格的ABPM读数为白天不少于20次，夜间不少于7次。根据睡眠时间长短，如果间隔时间不足30min，可能无法获得高质量的读数。（2）血压不达标的成人应考虑行HBPM。家庭收缩压/舒张压≥/85mmHg定义为高血压。HBPM应按照标准程序测量。HBPM比诊室血压测量（officebloodpressuremeasurement，OBPM）更能预测健康结果。尽管单次HBPM可预测卒中，但多次血压测量才能准确预测个体风险。血压稳定患者，每3个月进行1周的HBPM“长程观察”。忘记服药的患者可以通过每天的HBPM获益，糖尿病患者也可从HBPM中获益。建议：接受过血压测量培训的专业卫生人员应在所有访视过程中评估成人患者的血压，以确定心血管风险，并监测降压治疗情况。（1）建议所有测量方法[诊室自动血压测量（automatedofficebloodpressuremeasurement，AOBP）、OBPM、ABPM和HBPM]使用标准化测量技术和独立验证的设备。除非另有说明，使用上臂式电子血压计测量优于听诊。应使用符合ISO-标准的适合个人的血压计。对于HBPM，应鼓励患者使用具有数据记录功能或数据自动传输功能的设备，以增加HBPM的可靠性。（2）对于不能使用标准袖带的手臂周长较大的患者，可使用经过验证的腕带血压计（使用时手臂和手腕支撑在心脏同一高度水平）进行血压测量。（3）有四种方法可用于评估血压：①AOBP是OBPM的首选方法。当使用AOBP时，显示平均收缩压≥mmHg或平均舒张压≥85mmHg即为血压升高。②当使用OBPM时，第1个读数应被舍弃，取后面读数的平均值。平均收缩压为～mmHg或平均舒张压为85～89mmHg属于正常高值，平均收缩压≥mmHg或平均舒张压≥90mmHg为高血压。③使用ABPM时，受试者清醒时的平均收缩压≥mmHg或平均舒张压≥85mmHg，或平均24h收缩压≥mmHg或平均24h舒张压≥80mmHg属于高血压。④使用HBPM时，收缩压≥mmHg或舒张压≥85mmHg为高血压且与总体死亡风险增加相关。HBPM血压值应为基于重复测量的平均值，包括持续7d早晚测量的血压平均值。第1天的血压值应去除。要点：诊室外血压测量对于排除白大衣高血压和诊断可疑的隐蔽性高血压非常重要。1.1.2 高血压的诊断和随访 该指南继续强调使用诊室外血压测量以除外白大衣高血压。据估计，白大衣高血压患病率为9%～30%。白大衣高血压在女性、老年人、不吸烟者、诊室血压轻度升高者、孕妇和无靶器官损害者中更为常见。白大衣高血压患者的总体心血管风险与正常高血压患者相近。因此，目前没有证据支持白大衣高血压患者应接受药物治疗。因为治疗组和未治疗组患者的长期心血管风险分别与治疗组和未治疗组的正常血压个体相似，因此在临床上需要鉴别白大衣高血压患者，且应避免过度治疗。在糖尿病患者中，当非同日3次及以上OBPM所得血压值≥/80mmHg时，需测量诊室外血压以除外白大衣高血压。虽然在糖尿病受试者中ABPM、HBPM以及AOBP尚无统一的诊断标准，但可能低于一般人群高血压的诊断数值。在诊室血压正常条件下，下列情况应怀疑可能存在隐蔽性高血压：高龄、男性、吸烟、酗酒、肥胖、糖尿病或其他传统的心血管危险因素以及左心室肥厚、收缩压、舒张压和诊室血压正常高值。隐蔽性高血压在未经治疗的成人高血压患者中常见，患病率约为20%，在诊室血压达标者中，其患病率甚至更高。如果怀疑有隐蔽性高血压，应测量诊室外血压以进行排除。糖尿病患者夜间血压下降＜10%（使用ABPM）较常见，并与较高的心血管死亡率相关。此外，在糖尿病患者中，使用HBPM诊断隐蔽性高血压进展为大量白蛋白尿的风险较对照组升高8倍以上。1.1.2.1 高血压诊断 （1）首诊为高血压急症或亚急症的患者，需要立即治疗。其他患者，如诊断为高血压则需要同一次就诊时至少有2次血压测量值。（2）如果随访时OBPM为正常高值，应每隔1年评估1次患者血压。（3）如果随访时平均AOBP或OBPM高，应进行病史采集和体格检查，如有临床线索，应于下次就诊时行相关辅助检查，评价靶器官损害和相关心血管危险因素。应除外是否存在加重高血压的外在因素，并尽可能去除这些因素。复诊应安排在1个月内。（4）如果随访时AOBP或OBPM的平均收缩压≥mmHg或平均舒张压≥mmHg可直接诊断高血压。（5）如果随访时AOBP平均收缩压为～mmHg或平均舒张压为85～mmHg或OBPM收缩压为～mmHg或舒张压为90～mmHg，则应在下次随访前行诊室外血压测量。①推荐的诊室外血压测量方法为ABPM，高血压诊断标准为：受试者清醒期间平均收缩压≥mmHg或平均舒张压≥85mmHg；或24h平均收缩压≥mmHg或24h平均舒张压≥80mmHg。②如果不能使用ABPM，推荐使用HBPM。如果平均收缩压≥mmHg或平均舒张压≥85mmHg，可诊断为高血压。③ABPM或HBPM均值不高，则应诊断为白大衣高血压，不需药物治疗。如果HBPM平均血压＜/85mmHg，在诊断为白大衣高血压前，建议：ABPM确认清醒期间平均血压＜/85mmHg，24h平均血压＜/80mmHg（首选）；或多次重复测量HBPM，确认家庭血压＜/85mmHg。（6）如果第1次就诊后未进行诊室外血压测量，满足下列条件之一，通过连续OBPM也可诊断高血压：①第2次复诊时，平均OBPM（所有诊室血压的均值）≥mmHg收缩压和/或≥90mmHg舒张压伴有大血管损伤，糖尿病或慢性肾脏病[估算肾小球滤过率（estimatedglomerularfiltrationrate，eGFR）＜60ml/（min·1.73m2）]；②第3次复诊时，平均OBPM（所有诊室血压的均值）≥mmHg收缩压或≥mmHg舒张压；③第4次或第5次复诊时，平均OBPM（所有诊室血压的均值）≥mmHg收缩压或≥90mmHg舒张压。1.1.2.2 高血压随访（1）随访时患者未被诊断为高血压，且无大血管损害，需每隔1年评估1次患者血压。（2）高血压患者应每隔3～6个月随访1次。对于血压较高患者，需要缩短随访间隔时间（每1或2个月）。（3）接受药物治疗的患者应每个月或每2个月随访1次。有症状和严重高血压患者、不耐受降压药或有靶器官损害者需缩短随访间隔时间。血压达到目标值后，每隔3～6个月随访1次。（4）随访应采用标准OBPM。使用上臂式电子血压计测量优于听诊。（5）对于有明显白大衣效应的患者，推荐使用ABPM或HBPM进行血压测量。ABPM建议：（1）除了高血压患者，怀疑白大衣效应高血压者推荐行ABPM：①经过治疗的高血压患者血压未达标；②提示低血压症状；③诊室血压波动大。（2）在决定是否采取药物治疗时，应根据ABPM考虑夜间血压变化幅度，因为夜间血压降幅＜10%与心血管事件风险增加相关。HBPM建议：（1）伴有下列症状的高血压患者应定期行HBPM。①血压控制不理想；②糖尿病；③慢性肾脏病；④怀疑依从性差；⑤表现为白大衣效应；⑥诊室血压达标，家庭血压不达标（隐蔽性高血压）。（2）医疗卫生从业人员应确保在家测量血压的患者接受充分的培训，如有必要，还应多次接受血压测量的技术培训。观察患者以确定其血压测量方法是否正确，并且应充分告知如何解读这些血压数据。1.2 常规检查 高血压患者的常规检查和可选的实验室检查。年的新建议：考虑高血压女性妊娠的可能性。建议：（1）所有高血压患者均应行常规检查，包括：①尿常规；②血液生化（钾、钠、肌酐）；③空腹血糖和/或糖化血红蛋白；④血清总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、非高密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯；脂质可为空腹或非空腹状态；⑤标准12导联心电图。（2）评估糖尿病患者尿白蛋白排泄量。（3）应监测接受治疗的高血压患者新发糖尿病情况。（4）高血压治疗期间，应多次检查（包括电解质、肌酐、空腹血脂和妊娠），以了解临床伴随情况。（5）生活方式改变或调整药物前，应考虑行妊娠测试。（6）不建议对所有高血压患者行常规超声心动图检查。（7）在某些患者中用超声心动图评估左心室肥厚，有助于估测未来心血管事件的发生风险。（8）对怀疑有左心功能不全或冠心病的高血压患者，建议使用超声心动图评估左心室质量指数和左心室收缩及舒张功能。（9）有高血压和心力衰竭证据的患者应使用超声心动图或核素显像评估其左心室射血分数。1.3 心血管风险评估 高血压患者总体心血管风险评估。建议：（1）应全面评估心血管风险。多因素危险评估模型可用于：①更准确地预测整体心血管风险；②帮助患者改变生活方式，从而达到降低血压的目的；③更有效地进行降压治疗。（2）告知患者整体风险，以提高改善危险因素的有效性，考虑使用如“心血管年龄”“血管年龄”或“心脏年龄”等告知患者危险分层。1.4 改善心血管健康状况要点在高血压患者中，改变生活方式对预防高血压和降低血压具有重要作用。强烈建议将改变生活方式作为降低高血压患者血压的一线干预措施。建议使用他汀类药物优化高危患者的血脂水平。在高血压患者中，不再推荐使用乙酰水杨酸（acetylsalicylicacid，ASA）作为心血管疾病的一级预防。1.5 血管保护 无明确适应证的成人高血压血管保护。年删除的建议：（1）取消低剂量ASA用于心血管疾病一级预防。（2）阿司匹林不再被推荐用于高血压患者的一级预防，但在冠心病并发症一级预防中仍然建议使用。建议：（1）具有3个或3个以上心血管危险因素（年龄＞40岁）或已存在动脉粥样硬化疾病（无论年龄）的高血压患者建议使用他汀类药物治疗。（2）定期询问所有患者吸烟状况，医疗卫生从业人员应明确建议患者戒烟。（3）吸烟者可通过药物治疗（如伐尼克兰、安非他酮、尼古丁替代疗法）达到戒烟目的。1.6 健康生活方式 健康生活方式管理。年修订建议：（1）减少饮酒（或戒酒），从而降低血压和预防高血压。（2）预防高血压，酒精没有安全量。建议：（1）锻炼：对非高血压患者或高血压患者，每周4～7d累计30～60min的中等强度运动（如散步、慢跑、骑自行车或游泳）。高强度运动并不会产生高效率。非高血压患者或高血压患者收缩压～mmHg/舒张压90～99mmHg，采用阻抗或重量训练（自由重量推举、固定重量推举、握力练习）对血压无不良影响。（2）减重：①测量所有成人患者的身高、体重和腰围，并计算体质指数。②建议非高血压人群或高血压患者保持健康体重，以预防高血压或降低血压（体质指数18.5～24.9kg/m2，男性腰围＜cm，女性腰围＜88cm）。建议所有超重的高血压患者均应减重。③减重策略应采用多学科方法，包括饮食教育、增加体育锻炼和生活方式干预。（3）酒精摄入：①建议健康成人戒酒或减少酒精摄入量至每日2杯或更少，以预防高血压（修订建议）。对于每日饮酒6杯或更多的成人高血压患者，推荐酒精摄入量减至每日2杯或更少（修订建议）。（4）饮食：建议高血压患者和血压正常但存在高血压风险者膳食来源以控制高血压饮食模式（dietaryapproachestostophypertension，DASH）饮食为主，水果、蔬菜、低脂乳制品、富含膳食纤维和蛋白质的全谷物食品，蛋白质摄取来自饱和脂肪和胆固醇含量较低的植物饮食。（5）钠的摄入：预防高血压和降低成人高血压患者的血压，需减少钠摄入量至每日mg（5g盐或87mmol钠）。（6）钙镁摄入量：不建议在预防或治疗高血压期间补充钙和镁。（7）钾摄入量：对无高钾血症风险患者（表1），增加膳食钾摄入量以降低血压。（8）压力管理：①在可能由于压力过大而导致高血压的患者中，压力管理应作为一种干预措施。②当采用放松技巧时，个体化的认知-行为干预可能更有效。1.7 管理：简化的药物治疗要点：提倡以风险为基础的治疗方案和目标（表2）。鼓励在确定血压目标值时使用临床判断和共享决策，以确保在更广泛的临床、社会和经济背景下的可行性。现有的心血管疾病患者或心血管疾病高危患者应使用严格的收缩压目标值（即收缩压≤mmHg）。推荐血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensinconvertingenzymeinhibitors，ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（angiotensinⅡreceptorblocker，ARB）、钙通道阻滞剂（calciumchannelblocker，CCB）和噻嗪类利尿剂作为无并发症高血压的一线治疗药物。β受体阻滞剂可用于年轻无并发症高血压患者的一线治疗。应考虑使用单片复方制剂（single-pill