心肺运动试验在慢性心力衰竭康复的应用
心肺运动试验（Cardiopulmonaryexercisetest,CPET）对于慢性心力衰竭（Chronicheartfailure,CHF）康复可谓是不可或缺的有力工具，对于CHF患者的心脏功能评定、运动风险的评估及制定运动处方的依据、远期预后的预测、甚至相关检测指标辅助决策治疗手段都有重要的价值，对于CHF患者康复临床和科研工作均有广泛的应用价值。
心脏功能的评定于年Janicki与Weber等学者提出了用CPET中的峰值氧耗量（Peakoxygenuptake，PeakVO2）和无氧代谢阈值（anaerobicthreshold，AT）时的氧耗量（VO2AT）对CHF进行心功能分级（4级：A、B、C、D），也称为Weber心功能分级，peakVO2的切点值为l0、l6、20，VO2AT的切点值为8、l1、l4，区别于心功能的NYHA分级（见表1），此心功能分级方法是在氧代谢水平较为客观地、定量评价了CHF患者的整体功能状态，不仅仅反应心脏功能、还反应了肺、骨骼肌肉、血液系统等总体氧代谢水平，所以更加贴合患者总体状态。
但是，由于peakVO2结果受到很多因素干扰（患者的症状及主观意愿等），所以结果存在一定的局限性，而VO2AT结果客观性较强，所以探索以VO2AT为单一评价指标存在可能。
运动风险的评估及运动处方制定依据
对CHF而言，以CPET为代表的运动试验是CHF患者运动前医学评估的重要内容。若CEPT中患者出现胸闷、胸痛、头晕、晕厥、出冷汗、极端乏力等症状；若运动中出现严重的心动过速或心动过缓、心电图出现明显的ST段改变（抬高或压低）、运动中心率反应异常﹛非随运动负荷的增加而增加，通常每增加1代谢当量（metabolicequivalents,MET）心率增加10次/分，1分钟心率恢复＜12次/分﹜；若运动中血压反应异常，非随运动负荷的增加而增加，通常每增加1MET血压增加10mmHg，甚至运动中血压降低＞10mmHg；出现上述情况提示CHF患者运动风险存在。根据患者的NYHA心功能分级、CPET检测到的METS、运动试验中的异常表现以及患者的临床特征对CHF患者进行运动危险分层，危险分层为中高危的CHF患者须在监护下进行运动康复。
运动强度是运动处方的核心要素，可参照CPET测得的峰值心率、储备心率（HRR，HRR=最大运动时心率－静息时心率）、peakVO2、储备VO2（储备VO2=peakVO2－静息VO2）、AT、Borg自感劳累分级（ratingperceivedexertion,RPE）以及METS制定CHF患者运动强度。由于β受体阻滞剂已经作为CHF的基本用药，峰值心率作为运动强度参照标准存在很大的局限性。HRR比较合理，常用HRR百分数（％HRR）+静息心率，百分数从55％到80％不等。以储备VO2（VO2R）为标准,常用储备VO2百分数（％VO2R）+静息VO2，百分数从40％－50％开始，逐步增加到70－80％；以peakVO2的百分数为标准，从40％－50％开始，逐步增加到70－80％；推荐RPE12－14（6－20级表）。
预后预测价值
CPET指标中对CHF有风险预测价值的指标有：peakVO2、VO2AT、氧摄取效率斜率（Oxygenuptakeefficiencyslope,OUES）、VO2与功率(Workrate,WR)的关系（⊿VO2/⊿WR）、二氧化通气当量斜率（VE/VCO2slope）（VE/VCO2slope＞34可作为CHF患者高危的预测因子）、运动震荡通气（Exerciseoscillatoryventilation，EOV）等。
目前认为联合应用CPET指标对CHF远期风险预测更有价值，主要有以下几种联合方法：
1、若满足VE/VCO2slope＜30，peakVO2﹥20ml.kg－1.min－1,无EOV，静息潮气末二氧化碳分压（PETCO2）≥33.3mmHg,且运动中增加3－8mmHg，则预示未来1－4年风险极低（＜10％）。2、若满足VE/VCO2slope36～44.9，peakVO2=10～15.9ml.kg－1.min－1,有EOV，静息潮气末二氧化碳分压（PETCO2）＜33.3mmHg,且运动中增加＜3mmHg，则预示CHF向疾病恶化进展。3、若满足VE/VCO2slope≥45，peakVO2＜10ml.kg－1.min－1,有EOV，静息潮气末二氧化碳分压（PETCO2）＜33.3mmHg,且运动中增加＜3mmHg，则预示未来1－4年风险极高（﹥50％）。4、若满足运动中血压升高，无持续性室性心动过速和其他异位搏动、运动中和恢复期无ST段的变化，1分钟心率恢复﹥12次/分，则预示未来1－4年风险极低（＜10％）。5、若满足运动中血压不升，运动中发生节律改变、运动中和恢复期有ST段的变化，但是并不需要终止运动试验，1分钟心率恢复＜12次/分，则预示CHF向疾病恶化进展。6、若满足运动中血压降低，运动中发生节律改变、运动中和恢复期有ST段的变化，且需要终止运动试验，1分钟心率恢复＜12次/分，则预示未来1－4年风险极高（﹥50％）。
评价治疗效果及辅助决策治疗措施
通过CPET复查，有助于评价CHF治疗效果，包括运动耐力、心脏功能状态、血压、心电等方面的效果。CPET结果有助于辅助决策CHF治疗手段，peakVO2＜14ml.kg－1.min－1曾作为CHF患者心脏移植的指证，但是目前不再推荐，主要有2个原因：（1）不是所有CHF患者都能够完成症状限制性CPET；（2）有风险预测价值的CPET指标越来越复杂，不断有新的指标出现。取而代之的是，peakVO2＜12ml.kg－1.min－1作为CHF患者左室辅助装置植入筛选条件之一。总之，CPET在CHF患者康复过程中起着重要的作用，且具有很大的新的功能开发潜力，期待越来越多的新功能出现。
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本文作者
沈玉芹医学博士，心脏内科主任医师，教授，博士生导师。医院康复医学科主任。中国医师协会康复医师分会心脏康复专委会副主任委员、康复医学会心血管病专业委员会常务委员、中国心脏联盟心血管预防与康复学会常委、中华医学会心血管病分会心脏康复学组委员、中国心脏联盟心血管预防与康复学会上海联盟主任委员。
医院心脏康复科，全上海唯一一家可以住院进行心脏康复的科室，面向心血管常见病及危重症康复患者，包括冠脉支架术后、冠脉搭桥术后或换瓣术后、冠脉严重病变既不能搭桥又不能支架植入、心力衰竭、心律失常、高血压病、高脂血症、2型糖尿病、睡眠呼吸暂停低通气综合征、肿瘤康复患者、其他心肺术后等疾病患者康复。同时面向健身及户外运动爱好者开展心肺运动试验（CPET)评估运动能力及运动风险（例如：马拉松、戈壁越野等运动前风险评估）。我们是全国心脏康复培训示范基地、CDQI国家标准化心脏康复中心，是国内业界享誉盛名的心脏康复中心。
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