导语
本医案中病患多症杂合，且中风为中医四大难症之一。我们来看叶应阳医师对中风的辨证施治。
男，79岁。
主诉：左侧肢体乏力麻木9日。
刻诊：行走欠稳，家人搀扶入诊室，体型高大，肌肉丰厚但疏松，手掌与指似有浮肿感，按之无凹陷。除肢体症状外，左侧嘴角长一溃疡，疼痛，大便秘结难解，大便硬，需费力方出，近日大便带鲜血。纳眠皆可，余无不适。医院住院，但希望配合中医治疗，遂来求诊。
查体：神清，精神尚可，饮水偶呛咳，右侧鼻唇沟较浅，左侧肌力4+，肌张力正常，双侧病理征未引出，闭目难立（+），向左侧倾倒。舌淡暗，苔白厚，双脉滑而有力。
既往无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无吸烟、饮酒等不良嗜好病史。因无明显危险因素，故再追问病史，始知患者近两年来不分季节，皆坚持每周3~4次游泳，但患者腠理疏松，游泳时易汗出，水邪必趁虚而入于腠理，久则内入于脉中，日久，正气不能固守，故发中风。
颅脑MR提示：颅内多发腔隙性梗塞灶，左侧颈动脉中重度狭窄，左侧大脑中动脉闭塞，左侧椎动脉中重度狭窄，右侧大脑中动脉见一血管瘤。
辨证：正虚风中寒郁为本，六腑不通，邪郁化火为标。
治法：六腑不通先通腑，正气被击当扶正。
处方：增液承气汤合黄芪桂枝五物汤加减
麦冬15，玄参30，生地20，厚朴15，
枳实10，槐花10，薤白20，炙黄芪20，
桂枝木10，白芍10，防风10，当归5，
黑枣15
3剂，水煎内服，早晚温服一次。
因血管闭塞严重且伴有血管瘤，故嘱咐患者考虑手术治疗血管瘤与开通血管。
思辨：麦冬、玄参、生地以润肠养血滋阴，玄参能清上焦浮火，生地能逐血痹，加厚朴枳实以畅大肠之气，槐花止下焦之血。薤白之意在于通阳宣肺，以启上焦水源，所谓肺与大肠相表里也。但勿使寒凉伤气，故合以黄芪桂枝五物汤以扶正祛风，以逐陈寒。
此患者在头颅MRI中见主要病变的颅脑血管都在左侧，但症状不重，提示患者的血管是缓慢堵塞，在堵塞的过程中同时产生了许多微小血管来代偿，然而，此次反而左侧肢体乏力，提示新发之中风在唯一血管较好的右侧。此类患者再次中风的几率很高，故而在治疗上不仅要追求改善此次中风的症状，更重要的是要预防再次中风。
4日后复诊：服药3剂后大便顺畅，嘴角溃疡消退，不痛，厚苔已退。患者拒绝手术治疗，希望维持中药治疗。现仅余肢体症状。故处方补阳还五汤合黄芪桂枝五物汤，五剂。（当时患者仍在住院）
6日后复诊：患者出院，但来诊时见双上肢出现自发性皮下出血，双上肢皆见多处大片暗黑色瘀斑，在医院针灸的皮肤也出现大篇瘀斑。纳可，二便正常。持脉，双脉出现结脉，脉跳五~六次一停，心律不齐。舌淡暗，苔薄白。患者仍口服波立维、阿司匹林治疗。
追问病史，原患者以往未吃药前即容易因碰撞出现皮下瘀斑，瘀斑常久久不能消退，此次住院后瘀斑更甚，并首次出现自发性皮下出血。
思辨：患者本因阴邪内聚而发中风，住院后又吊针水，水再入于血脉，更损心阳，故而心阳不振，出现结脉。非此病人如此，常见老人心脏本无病，住院吊针时间长了之后，反而出现心律不齐，此皆心阳受损之故。必温其心阳，强其正气。皮下出血之故，由于西药之副作用，也由于患者中风后阳气更弱，不能固守血脉。此时病症虽复杂，但急症已见：心阳不振，营卫不布，气血不畅，更易中风，出血不止，瘀血反复，更易中风，必先壮心阳、宁血证。
处方：龙骨（先煎）30，牡蛎（先煎）30，
小桂枝10，白芍10，黄芪30，防风10，
丹皮10，丹参15，仙鹤草15，炙甘草10，
*参15，远志5
五剂，水煎内服，早晚温服一次。
嘱停阿司匹林，仅服波立维，并暂停针灸治疗。
思辨：处方以桂枝加龙骨牡蛎汤以温壮心阳，震慑纳潜；并以丹皮、丹参、仙鹤草活血止血；黄芪、防风、*参强固元气，以守内邪。
6日后复诊：五剂服完，未有新发出血，旧有瘀斑皆已明显淡化，心律复归于整齐。左侧肢体乏力麻木较前改善，精神状态改善。原方减仙鹤草至10克，加当归5克，再进五剂。治疗后情况改善、稳定，故继续以黄芪桂枝五物汤合补阳还五汤加减治疗。
汤药治疗两月后，左侧肢体肌力恢复，肌力五级，仍有少许麻木，可自行从家中搭公车来就诊，生活完全自理。皮下瘀斑范围缩小，未见新发。心律齐。另维持西医脑血管病二级预防，口服波立维75mgqd，立普妥20mgqn。
因见病情稳定，改制作中风营卫丸治疗
丸方：龙骨2，桂枝1，白芍1，黄芪2，
当归1，川芎1，干姜0.5，*参1，远志1
上比例打粉，炼蜜作6g丸，三七（扑粉）。
以上方为基础，每半月随证加减。
结语
至今已治疗一年余，皮下瘀斑完全消失，无再发。心律齐，双脉柔缓，右脉力强于左脉，舌淡红苔薄白。四肢肌力正常，左侧肢体少许麻木，纳眠二便均正常。生活完全自理。治疗效果满意，嘱每半月复诊，每年复查头颅MRI+MRA。
叶应阳医师简介
出诊时间：周一、周四、周五、周六、周日
叶应阳，男，中医全科医师。擅长辨证用中药及针灸治疗各类内科疾病，如头痛、头晕、失眠、咳、喘、心悸、胸闷、便秘、胃痛、腹泻、尿频、肩周炎、关节痹痛、皮疹、月经不调、更年期综合征等，尤擅长神经内科疾病，如中风、痴呆、重症肌无力等；并擅长温补法调理中老年及小儿各类虚弱体质及亚健康状态。
为中医内科临床硕士，毕业于广州中医药大学。师承广中医博士生导师、孚道仁医中医馆馆长陈根成教授，并得到南方医科大学田时雨教授（文职一级中将）等多位名老医师临床传授医术。深究古中医学与易、道、内经，坚持衷中参西，对“命门学说”“脉理”临床研究颇有心得。医院、广中医三院、医院、医院临床，发表多篇中医核心期刊论文，多次参与各项中医药课题研究，在