上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院
病例
病例背景
一名35岁孕妇于怀孕36周4天入院分娩，因前置胎盘计划行二次剖腹产。
在停经6周4天时，产妇在社区卫生院就诊确认怀孕。她共有四次孕产史，1-0-2-1。第一次妊娠是在5年前，由于胎儿臀位而进行了剖腹产，婴儿是足月分娩并且没有并发症。第二次和第三次选择了终止妊娠。产妇丈夫有人体免疫缺陷病毒1型（hiv-1）感染史，并一直在接受抗逆转录病毒治疗，在此之前的5个月内检测不到血浆中的HIV-1RNA。使用第四代联合检测产妇血液中hiv-1、hiv-2抗体及hiv-1p24抗原的结果都是呈阴性，并服用恩曲他滨和富马酸替诺福韦联合用药进行暴露前预防。
产妇在社区卫生中心接受常规产前护理。妊娠第16周5天，口服葡萄糖耐量试验结果异常，诊断为妊娠期糖尿病。按规定饮食调整，运动，并监测末梢血糖。怀孕18周4天进行产科超声检查显示胎盘位于前位，完全性前置胎盘。所有其他产前筛查结果均正常。血型为o型，rh阳性，抗体阴性。告知产妇不要进行性生活，如果阴道出血，应立即就医，并将于怀孕36到37周之间进行剖宫产。
在预产期前25天，怀孕33周时，发生了阴道出血，救护车把病人送到产科病房。患者自述一早醒来经阴道排除大量鲜血和三块直径约1.5厘米的大血块。产妇偶尔能感到宫缩，胎动正常，并否认创伤、跌倒以及性生活。经检查，产妇一般情况良好。脉搏每分钟次，其他生命体征正常，腹软无压痛。扩阴器阴道检查显示宫颈口闭合，有少量鲜红色血，无积液。血红蛋白水平为每分升11.5g（参考范围12.0~16.0），红细胞压积为35.0%（参考范围36.0~46.0）。在非应激试验中，胎儿心率为每分钟次，表现为中等变异、加速和快速回到基线的单一减速。
超声检查显示，胎盘位于子宫中线前方，完全覆盖宫颈口，无胎盘植入迹象。胎儿测量显示符合胎龄，生理评估评分为8/8（表示胎儿健康状况正常）。
孕妇被收至产科观察，经过测定显示子宫易激惹，给予硫酸镁、倍他米松和青霉素后，宫缩仍持续存在。予以口服硝苯地平后，宫缩停止。继续观察无阴道出血，血红蛋白和红细胞压积稳定。由于餐后血糖升高，开始皮下注射胰岛素。产妇在第五个住院日出院回家。
出院后2天，妊娠第33周6天，再次出现无诱因阴道出血，医院的急诊室，患者述大量阴道出血混杂血块，且有骨盆痉挛，但胎动正常。经检查，产妇一般情况良好，生命体征正常。腹软，触诊有轻微压痛。扩阴器阴道检查显示宫颈口闭合，阴道穹窿约有5毫升深褐色血，并没有持续出血。胎心率次/分，中等变异及加速，无减速。实验室结果见表1。观察4天时间，无宫缩或继续阴道出血。第三个住院日出院回家，并安排于怀孕36周4天时进行剖宫产。
在入院计划行剖宫产时，产妇感觉一般情况良好，没有腹痛、宫缩或反复阴道出血。产妇较肥胖，有坐骨神经痛的病史，且曾行腰椎椎板切除术。药物使用包括维生素和皮下胰岛素。没有已知的过敏史。出生在非洲东南部，住在新英格兰。产妇和丈夫是单一性伴侣，不吸烟，不喝酒，也不使用违禁药物。家族病史不明。
当天下午，病人在腰麻-硬膜外联合麻醉下行剖宫产。皮肤切开前静脉使用头孢唑林。手术过程中，采用子宫下段横切口经过前置胎盘。胎膜破裂后，羊水清，子宫切口扩大。在麻醉开始37分钟后取出胎儿，1分钟和5分钟apgar评分分别为8分和10分。随后轻柔地取出胎盘。
胎儿取出3分钟后，清除宫腔中血块和碎片，子宫表面变白，少量出血。同时，发现产妇无反应，呼吸微弱，触诊有颈动脉和主动脉搏动，立即予以人工通气。两分钟后，病人脉搏消失，但监护仪上仍显示正常的窦性心率。开始行心肺复苏，气管插管，机械通气。
婴儿出生38分钟后，产妇全身开始出血，手术切口大量出血以及流出大量碎片，并扩散到整个手术区域。实验室试验结果见表1。
鉴别诊断
35岁健康的孕妇因前置胎盘行二次择期剖宫产术，在胎盘娩出后突发循环衰竭。当开始心肺复苏术时，同时快速进行鉴别诊断来明确潜在原因(表2)并制定适当的干预措施。
肺栓塞
患者是否因为肺栓塞而导致循环衰竭？急性起病以及患者存在高龄、怀孕、高凝状态和肥胖等肺栓塞的危险因素均支持这一诊断。然而，在术前患者已行气压泵治疗来预防深静脉血栓形成。而且，在气压泵治疗期间并未发现血栓形成，在手术期间很难突发血栓并且脱落形成肺栓塞。此外，患者失去意识时并没有肺栓塞导致的胸痛以及呼吸困难等症状的主诉。然而，肺栓塞是孕妇循环衰竭最常见的原因之一，如果没有影像学以及实验室检测结果，是不能排除该原因的。
大出血
该患者存在大出血的多种危险因素，对预防该不良结局准备最为充分。考虑患者前次剖宫产，此次妊娠合并完全性前置胎盘，担心可能会有胎盘植入。虽然产前超声未发现胎盘植入，但是依旧准备大量血制品以防术中大出血的发生。胎盘顺利娩出，子宫收缩良好，手术部位出血也得到控制。将新生儿交予儿科医生，但就在从腹腔中取出子宫之后，患者突发意识丧失。出血导致急性循环衰竭的可能很快被排除，因为在手术部位出血很少，而且子宫表面苍白无灌注。
静脉空气栓塞
剖宫产术中发生静脉空气栓塞的案例已有报道。只要手术部位位于患者心脏上方时，均有可能发生静脉空气栓塞。当患者子宫从腹腔中取出时，手术部位就高于患者的心脏。然而，正如肺栓塞的情况一样，空气栓塞也往往伴随着气喘、呼吸困难、胸痛或喘息等症状。
过敏反应
鉴于手术前以及手术中使用大量药物，过敏反应也应当被考虑。然而该患者既往没有药物过敏史，且过敏反应发生的时间并不符合，因为应用这些药物超过30分钟后才发生循环衰竭。另外，过敏反应前并无皮疹、低血压、呼吸困难或喘息等症状。
全脊麻
全脊麻可以导致突发意识丧失和心跳骤停，但在这个案例中，在腰硬联合麻醉过程中注射麻醉药物后超过30分钟以上才出现循环衰竭症状。穿刺操作以及给药顺利，T4水平镇痛完善。经硬膜外导管未注射药物。此外，没有证据表明呼吸窘迫、吞咽困难或说话困难、心动过缓或手臂无力等症状。
围产期心肌病及心肌梗死
患者存在多种围生期心肌病的危险因素，如妊娠晚期、高龄、非洲裔等。然而，在手术之前，患者的健康状况和往常一样，没有出现心力衰竭相关症状，如逐渐加重的呼吸困难或足部水肿。虽然心肌梗死在育龄妇女中比较少见，但本例患者存在妊娠、高龄及肥胖等多种危险因素。然而，这个病人的症状不是典型的心肌梗死，因为她没有心肌梗塞导致的呼吸困难、胸痛或者恶心等症状。此外，当病人无脉搏时，她仍然保持窦性心率，在麻醉机的心电监护上没有明显心肌缺血的迹象。
子痫
孕妇突发精神意识状态改变都应考虑子痫的可能。然而，这个病人的血压是正常的，且没有头痛、视力改变或右上腹部疼痛等症状。此外，她没有任何癫痫发作的迹象。
羊水栓塞
这个病人可能有羊水栓塞吗?尽管现代医学取得了很大进步，但羊水栓塞仍然是产科医生最头痛的并发症之一。这一并发症罕见，据估计发病率仅为1/到1/例。结果是灾难性的，在美国，死亡率高达20%到60%，在那些幸存下来的人中，61%的人遗留下了严重的神经损害。与胎盘植入不同，羊水栓塞仍然是一个不可预测的事件，尚无关于常规产科护理中与类事件有关的人口统计学或临床危险因素的研究。
羊水栓塞常被描述为典型的双相三联事件，包括在分娩前后突然发生的心血管衰竭，随后发展为凝血障碍和出血(图1)。第一种损害，即心血管衰竭，最可能的原因是肺循环血管痉挛、显著的临床低氧血症、心力衰竭及心脏骤停。本例患者表现为呼吸心跳骤停，是羊水栓塞最常见的体征和症状之一。;据报道，87%的羊水栓塞的妇女会发生呼吸心跳骤停。如果患者在最初的损伤中存活下来，右心室就会扩张，从而导致左心室受压，充盈压力降低，心力衰竭，接着肺动脉压升高，随后，右心功能改善。在最初的心脏事件中存活下来的患者，消耗性的凝血功能障碍必须迅速予以纠正。其他常见的症状包括低血压、胎儿窘迫(如果仍然妊娠)和肺水肿。这个病人有典型的羊水栓塞三联症状，羊水栓塞是这个病例最有可能的诊断。
表2.基于患者分娩过程中发生循环衰竭的临床表现进行鉴别诊断
图1(对页)。羊水综合征病理生理过程假说
第一个损伤，即心血管衰竭，很可能是由肺血管痉挛、严重的低氧血症、右心衰以及心脏骤停引起的。当患者经受住了起始阶段打击的考验，将出现右心的扩张，从而导致左心受压、充盈压力下降和心力衰竭，随后肺动脉压升高。如果患者在最初的心脏事件中存活下来，必须迅速纠正其严重的凝血障碍得到。该过程中其他常见的症状还包括：低血压、胎儿窘迫(如果仍然怀孕)和肺水肿。LV为左心室，RV为右心室。
图2食管超声心动图
在使用正性肌力药和吸入一氧化氮(A图)治疗前从食管中段窗口获得的图像显示右心室扩张(箭头所示)，这表明急性右心室衰竭和中度三尖瓣反流。在用正性肌力药物和吸入一氧化氮(B图)治疗前经胃胃镜所见的图像中，右心室显示扩张(箭头所示)，与严重的右心室功能障碍相对应。经正性肌力药物和吸入一氧化氮治疗后，从食管中段窗口获得的图像(C和D图)显示右心室扩张减少(箭头所示)和右心功能改善。
治疗方案讨论
心血管支持治疗
为了明确诊断，经治医师在对患者心肺复苏的同时进行了经食道超声心动图检查。经食道超声心动图是评估心室大小，心功能和容量负荷的一线检查手段。对于危重患者，可以即刻明确右心功能不全的原因。此外，经食道超声心动图还可以评估右心房压力以及下腔静脉受压情况。经食道超声心动图提示该患者出现急性右心衰竭，伴有右心室扩张和室壁运动障碍。患者左心室呈现经典的D型表现提示右心容量负荷过重。右心衰竭合并肺动脉高压与围手术期并发症和死亡率的升高密切相关。
治疗右心衰竭的基本原则是维持血流动力学的稳定，包括改善组织灌注，治疗容量超负荷以及明确病因。经治医师考虑了几种治疗策略，包括适当的液体管理，增加前负荷，加强心肌收缩力，改善心肌灌注以及降低右心后负荷。因此，考虑给予患者正性肌力药物增加心肌收缩力，吸入一氧化氮减少后负荷。经治疗，患者右心功能出现明显改善。
治疗失血和改善凝血功能
患者的另一个治疗重点是急性失血。对于产科大出血的治疗目标是补充血容量（尽量少用晶体液防止凝血因子稀释），改善凝血功能以及维持氧合。80%的羊水栓塞患者合并DIC，可以表现为羊水栓塞的最初表现，也可以在羊水栓塞发生后几个小时出现。DIC是一种临床诊断，目前还没有敏感性和特异性非常高的实验室检查。一般来说，DIC表现为凝血时间延长，纤维蛋白原降低以及血小板减少。羊水含有多种促进微血栓形成的物质包括血小板激活因子，白介素1，白介素6，补体因子以及肿瘤坏死因子α，同时还含有纤溶酶原激活剂。孕妇暴露于这些物质中导致凝血级联和纤溶系统激活，这是引起DIC的重要原因。
分娩后45分钟，患者出现了严重的血小板减少，凝血酶原时间和部分凝血活酶时间延长，以及纤维蛋白原降低。因此，给与15个单位患者细胞，15个单位新鲜冷冻血浆，18个单位血小板和毫升冷沉淀。新鲜冷冻血浆可以补充凝血因子和纤维蛋白原，冷沉淀含有VIII因子和少量纤维蛋白原。此外，患者还接受了氨甲环酸和纤溶酶原抑制剂。氨甲环酸已被证明可以显著降低产科出血患者的死亡率。
经过2小时46分钟的复苏治疗，患者的实验室指标逐渐正常。经过4.5小时的手术，患者的出血了高达3.5升。
手术方式及处理
对于产后出血手术方式的选择取决于失血量以及保守治疗措施是否有效。产后出现的原因包括宫缩乏力，胎盘残留物，子宫阴道撕裂伤以及凝血功能障碍。子宫出血初步处理包括宫腔探查，去除胎盘组织残留，手术切口的止血以及子宫按摩。与此同时，还要给与患者宫缩剂，氨甲环酸和输血。
判断子宫裂伤的位置及程度非常重要。有时裂口会累及宫体侧方的血管，还有可能会延申进入阴道。当患者生命体征平稳时，可以采用多种方法来控制病情，包括子宫动脉结扎，B-Lynch缝合以及空腔水囊填塞。一旦患者病情不稳定，就像本例产妇一样，如果尝试保留子宫可能会导致更多的失血，进而引起严重的凝血功能障碍，最终将危及生命。
经治医师在复苏的过程中对患者进行了全面的检查，没有发现子宫切口渗血和产道裂伤的证据，仅仅表现为宫缩乏力。然而，在给与宫缩剂10分钟以后，患者在短时间内阴道出血超过2升，引起严重的生命体征波动。为了控制出血，立即进行了子宫切除术。
重症监护治疗
由于该患者合并严重的右心功能不全以及心源性休克，因此启动了体外膜肺氧合(ECMO)治疗团队。该团队有一名心脏外科医生，一名心外科麻醉医师和一名呼吸治疗师组成。该团队负责ECOM的启动以及应用。
在经过调整呼吸参数，应用正性肌力药物以及吸入一氧化氮后，患者的情况逐渐平稳。经食道心脏超声提示患者右心功能好转。因为暂不给与ECMO支持。但是，为了预防患者病情的突然恶化，ECMO团队预先进行了股东们插管。手术完成后，患者被转入ICU进一步监护治疗。
进入ICU以后，患者病情持续好转。术后第一天就拔出气管导管，并且停用了一氧化氮。术后第二天，患者停用了正性肌力药物，并转入普通病房。超声心动图提示患者心功能恢复良好。于术后第五天出院。
最后诊断
羊水栓塞
产麻新谭点评
羊水栓塞是指由于羊水进入母体循环所引起的呼吸循环衰竭、凝血功能障碍等病理改变的产科特有的一种严重综合征。尽管对羊水栓塞的认识有所提高，羊水栓塞仍然是孕产妇死亡的主要原因。羊水栓塞的发病机制至今尚未完全明了，现有的理论不支持传统的单纯“机械性梗阻”学说，目前认为，羊水栓塞发生的基础是:分娩过程中，母胎屏障被破坏，羊水通过母胎屏障的破口(子宫颈内膜静脉、子宫下段的静脉以及子宫损伤和胎盘附着部位)进入母体循环。在此基础上，敏感的母体由于胎儿的异体抗原激活致炎介质产生炎症、免疫等瀑布样级联反应［1］。羊水栓塞的特征性临床表现为“三低”，即低氧血症、低血压和低凝血功能。但是，具体羊水栓塞病例的临床表现取决于主要被累及的脏器和系统，因此羊水栓塞的临床表现具有多样性。羊水栓塞的临床进程被人为分为三个阶段。第一阶段:由于一过性的肺循环和体循环高血压，导致通气血流比例失调和低氧血症。主要表现为神志改变、呼吸困难、血氧饱和度下降、循环衰竭等。第二阶段:由于心肌缺氧的加重(而肺循环压逐渐正常)和凝血功能受损，主要表现大出血、DIC、心衰等。第三阶段:随着大出血、缺氧的进一步加剧，主要表现为组织损伤和终末器官衰竭或多器官功能衰竭。但是，并不是所有羊水栓塞的临床表现都能被清晰的分为三个阶段［2］。羊水栓塞的诊断主要基于临床表现。分娩期间或胎儿娩出后即刻出现经典的三联征:低氧、低血压、低凝血功能(三低症状)是诊断羊水栓塞的金标准。但是，众所周知，大部分羊水栓塞病例没有完整的经典三联征(三低)表现［3］。因此，羊水栓塞的诊断采用排他性方法，所以有必要进行严格的鉴别诊断，以提高羊水栓塞诊断的准确性。羊水栓塞的鉴别诊断主要包括产科疾病(如子痫、子宫破裂、胎盘早剥、急性大出血、围产期心肌病等)和非产科疾。对于羊水栓塞患者的处理，应强调多学科间紧密合作，包括产科、麻醉科、重症医学科、血液科和新生儿科。一旦怀疑羊水栓塞，应立即启动抢救流程。羊水栓塞的治疗措施主要是支持性、对症性的。具体采用的措施取决于具体病例的病理生理学改变、呼吸循环等各个系统受累的严重程度，即应根据患者临床表现给予相应的对症支持治疗［4］。本例患者以意识丧失，呼吸循环衰竭为首发症状，随后出现凝血功能障碍，与典型的羊水栓塞三联症表现一致。由于病情发展迅速，预后差，经治医生临床考虑羊水栓塞时就立刻开始了积极的治疗和抢救，治疗过程中进行必要的床旁检查，明确相应的病理生理改变，给与精准的治疗措施。由于该患者出现了DIC的表现，治疗的主要矛盾在于控制出血，改善凝血功能。而控制出血的关键在于对子宫的处理，迅速切除子宫是控制产科出血的有效手段。因此，在切除子宫，控制出血后，经过吸氧，纠正缺氧，纠正肺动脉高压，维持有效的氧饱和度，呼吸支持，维持有效的循环容量，预防及纠正凝血障碍，强心药物等治疗措施后，患者最终顺利恢复。本例羊水栓塞体现了多学科合作团队的优势，对于提高羊水栓塞的诊断和救治成功率，减少并发症和降低母儿病死率有非常大的帮助。随着二孩*策的全面实施，有羊水栓塞病史的妇女再次妊娠的可能性增加，如何预测和防范这些孕妇再次发生羊水栓塞显得非常重要。遗憾的是，目前还没有关于这些患者在随后妊娠中再次发生羊水栓塞的临床报告和研究，只有确切发病机制的彻底明了，才能采取理想的预防和治疗手段，降低羊水栓塞的发病率，提高羊水栓塞的救治成功率，减少或消除羊水栓塞导致的严重并发症。参考文献：
［1］KramerMS，ＲouleauJ，LiuS，etal．Amnioticfluidembolism:incidence，riskfactors，andimpactonperinatalout