导语
关于甲减诊断，莫误入这12个“坑”！
甲状腺功能减退症指各种原因导致的甲状腺素合成和分泌减少或组织作用减弱导致的全身代谢减低综合征（也叫甲状腺功能低下），俗称“甲减”。甲减的典型症状表现为易疲劳、畏寒、乏力、体重增加、行动迟缓、少汗；记忆力、注意力和理解力减退、嗜睡；食欲减退、腹胀、便秘；肌肉无力、关节疼痛等；育龄女性月经紊乱或月经过多、不孕，女性溢乳、男性乳房发育等，但成年人甲减常隐匿发病，进展缓慢，早期症状轻微且缺乏特异性，易被漏诊；而当症状较为明显时，又常因为某些方面的症状突出而被误诊，以致贻误治疗。下面笔者参考文献，将“甲减”临床容易误诊的12种情况加以归纳，希望能够对广大基层医生有所帮助。01、误诊为扩张型心肌病、心包炎、贫血性心脏病及冠心病甲减时由于心肌纤维黏液性水肿、黏多糖和黏蛋白沉积、心肌纤维变性坏死、心肌收缩力减弱、心搏出量减少，可能发生甲减性心脏病，患者可有心动过缓、心音低钝、心脏扩大，心包积液、血压下降，心电图肢体导联低电压，易误诊为扩张型心肌病、及心包炎等；伴有明显贫血者又易误诊为贫血性心脏病；又由于甲减往往同时伴有脂质代谢异常，出现高脂血症，部分患者也会有胸痛、呼吸困难、心电图T波出现缺血性改变及心肌酶谱异常，加之甲减患者病程长，中老年患者居多，因而也容易被误诊为冠心病、心肌梗塞。其实甲减性心脏病很少发生心绞痛，这与此类患者代谢低、耗氧少有关，也是它与冠心病的重要区别之一。02、误诊为原发性高脂血症
甲状腺激素对血清脂质（尤其是胆固醇）代谢具有重要影响。正常人胆固醇半衰期为75天，甲减患者可达天，因此患者可伴血胆固醇明显升高，但甘油三酯升高不明显。这种由甲减引起的高胆固醇血症属于继发性高脂血症，治疗上应主要针对原发病，而非单纯服用降脂药物。03、误诊为神经系统疾病
甲减时基础代谢率减低，神经系统兴奋性降低，同时甲减时由于贫血及心肌受损心输出量减少，均造成脑细胞缺血缺氧，会出现懒言少语、精神抑郁、冷漠迟钝等，易被误诊为抑郁症。老年甲减患者更易出现少言寡语、情绪低落、记忆力减退、反应迟钝、甚至木僵、痴呆、昏睡，小脑性共济失调，常和衰老相混淆，易误诊为阿尔茨海默症（老年痴呆症）。因此，当临床上发现老年人明显情绪反常，萎靡不振、痴呆、嗜睡时，应注意排除甲减。04、误诊为营养不良性贫血
大约25%～30%的甲减患者有贫血表现，多见于女性甲减病人，主要与月经量、经期延长导致失血过多有关；另外，甲减时由于红细胞生长素合成减少，骨髓造血功能受到抑制，同时胃肠蠕动减慢，胃酸减低、纳食减少，人体必需营养物质吸收减少，内因子、维生素B12、叶酸及铁剂缺乏，也会造成贫血。因此，临床遇到不明原因的贫血病人时，一定不要忘记检查甲功，排除甲减。05、误诊为消化系统疾病
甲状腺激素有促进胃肠蠕动的作用，甲减时缺乏甲状腺激素导致胃肠动力不足，常有患者主诉食欲不振、上腹饱胀，但消化道钡餐或胃镜检查均无明显异常，可能被诊断为功能性消化不良。通过补充甲状腺激素，消化道不适症状可缓解。缺乏甲状腺激素导致肠蠕动缓慢，可引起顽固性便秘，对于老年甲减患者来说，往往会被误认为是由于老年人活动量小，或长期卧床、摄入纤维性食物减少而引起的老年性便秘。另有部分老年患者由于长期食欲不振，纳食减少可出现体重下降，容易误认为胃肠道肿瘤，这一点与年轻甲减患者因水肿导致体重增加不同。06、误诊为呼吸系统疾病
甲减患者出现唇肥舌大，舌根后坠，可以导致声音嘶哑、说话不清楚，睡眠打鼾，会误认为喉部疾病或阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征而就诊于呼吸科；甲减引起的毛细血管通透性增加、淋巴回流缓慢、淋巴细胞分泌高亲水性的粘蛋白和粘多糖的增多可发生浆膜腔积液，引起胸腔积液者易误诊为胸膜疾病。07、误诊为慢性肾炎
甲减病人也可有浮肿、蛋白尿、贫血、高血压、高胆固醇血症等类似肾病综合征的症状，因此，常被误诊为慢性肾炎。但慢性肾炎病人的甲状腺功能（T3、T4、TSH）大多是正常的，肾性水肿通常是指凹性的；而甲减病人的血清T3、T4降低、TSH显著升高，水肿是非指凹性的，病人常常伴有畏寒、怕冷、心动过缓、便秘等低代谢症状。08、误诊为特发性浮肿
甲减病人由于体内黏蛋白、黏多糖等黏液性物质代谢障碍堆积在皮下组织而引起“黏液性水肿”，常常发生在颜面和胫骨前，其最大特点是非指凹性。临床上，有些浮肿病人，在排除了肾性、心源性或慢性肝病等浮肿常见病因之后，常常被归之为“特发性浮肿”，但实际上，这些病人里面，有些浮肿可能是甲减在作祟。09、误诊慢性肝炎、肝腹水
甲减累及肝脏时可引起肝肿大、肝功能异常，甚至黄疸及肝硬化，机制目前尚不完全明确。以肝损害为突出表现的甲减在临床上虽然并不多见。患者的临床表现可能为食欲减退、腹胀伴晨起口苦、恶心、呕吐等。虽然实验室检查提示肝损伤，但本身并没有肝损害相关病史和病原依据，也不存在胆囊和胆道病变，这种情况下不妨做个甲状腺功能检查，排除下是否与甲减有关。甲减病人发生的浆膜腔积液如果表现为腹水可能被误诊为肝硬化腹水。10、误诊为肌肉关节病
年Ord首次将甲减与肌痛联系起来进行报道，后续相关报道逐渐增多，甲减性肌病才被人熟知。有文献指出30%~80%的成年甲减患者存在肌肉损害，主要累及肩带肌、骨盆肌、大腿肌为主的近端肌肉，出现明显肌无力、肌痛或肌肉强直僵硬的临床症状,腱反射延迟，尤其以运动和寒冷环境中明显，较少见的是运动后肌痛，血中的肌酶水平也会升高,易被误诊为多发性肌炎。当甲减发生的浆膜腔积液表现为关节腔积液时，关节酸痛、僵硬，可能误诊为关节滑膜炎等骨关节病。11、误诊为垂体瘤
原发性甲减病人，由于血清T3、T4水平下降，可反馈性刺激垂体内分泌细胞增生肥大，表现为垂体增大，有时被误诊为“垂体瘤”。男性乳房发育及女性病人月经紊乱和泌乳，实验室检查发现催乳素轻度升高，被误诊为垂体催乳素瘤。还有些甲减病人由于手足肿胀、唇厚舌大，声音嘶哑、手足增大，又有蝶鞍增大，会被误诊为垂体生长激素瘤。通过测定甲状腺功能有助于与原发性垂体瘤的鉴别。12、误诊为月经不调、不孕症
正常的甲状腺功能不仅仅在身体能量代谢及生长发育等方面发挥作用，而且与女性的生殖功能息息相关。青年女性甲减患者常常表现为月经紊乱、经期延长、经量过多而误诊为月经不调，或因甲减而导致不孕，容易流产而就按妇科病治疗；因此临床上遇到女性月经不调，不孕、流产，久治不愈，要注意检查下甲状腺功能，考虑甲状腺的原因。综上所述，甲减可累积全身各个系统和器官，表现多种多样，一些症状缺乏特异性，其病情隐匿，不易早期发现，容易使诊断误入歧途。所以临床遇到患者出现上述症状时，一定要提高警惕，拓宽思路，不要忘了查一下甲状腺功能。
参考资料[1].甲状腺功能减退症概述及误诊疾病[J].临床误诊误治,,33(04):2.[2].徐俊涛.原发性甲状腺功能减退症的误诊分析[J].数理医药学杂志,,31(02):-.[3].张文礼,马建华.66例甲状腺功能减退症患者的特殊临床表现及误诊漏诊分析[J].重庆医学.,39(24):-.[4].姜甲军,刘安玲.老年不典型甲减例延迟诊断原因及对策分析[J].中国冶金工业医学杂志,,34(01):67-68.[5].周卫华,刘桂红,袁彩欣等.以肝损害为主要表现的原发性甲状腺功能减退症56例临床分析[J].疑难病杂志.,8(09):-.[6].陈尚忠.甲状腺功能减退症误诊15例分析[J].医学临床研究.,(06):-.
作者/医者仁心仁术来源/医学之声
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