病史简介
53岁西班牙裔男性，连续干咳、肌痛、头痛、厌食、恶心和腹泻2周，发热和气促加重3天。既往体健。入院时，患者体温39.9摄氏度，未吸氧状态下，血氧饱和度86%，呼吸32次/分。窦性心动过速次/分，血压/76mmHg。实验室检查示血常规淋巴细胞减少、炎症标志物升高和降钙素原升高。肌钙蛋白阴性，BNP在正常范围内。电解液大体正常。胸片显示双肺斑片状磨玻璃影。疑诊新冠肺炎，给予羟氯喹和阿奇霉素联合治疗。心电图初始QTc为ms（图1）。不久后患者一般情况急剧变差，紧急插管机械通气，随后由于缺氧导致无脉搏电活动，继发心脏骤停。给予两次1mg肾上腺素，心肺复苏（CPR）4分钟后，自主循环恢复（ROSC）。之后依靠去甲肾上腺素和肾上腺素维持血流动力学稳定，并接受异丙酚和右美托咪定镇静治疗。CPR后即刻肌钙蛋白T升高至1.52ng/mL。图1入院心电图示窦性心动过速次/分，QTC为ms。两个小时后，患者再次发热，体温39.1℃，出现多型性室速（PMVT），之后出现第二次心脏骤停。J除颤一次、心肺复苏5分钟和给予1毫克肾上腺素后，实现ROSC。回顾心脏骤停前心电监护记录，可见停搏前短暂性窦性心动过缓，伴随新发的右束支传导阻滞（图2A），逐渐发展为交界性逸搏节律（图2B），随后出现明显宽大的右束支传导阻滞图形，之后出现I型Brugada波和PMVT（图3）。图2：（A）窦性心动过缓伴进行性右束支传导阻滞；（B）进展为交界性心动过缓，右束支明显增宽图3交界性心动过缓伴I型Brugada波形，导致多形性室性心动过速ROSC后，恢复窦性心动过速，QRS波变窄恢复至基线水平，无明显异常。在事件发生前后没有观察到QTc延长。当时血清钾为4.8mmol/L，血清镁为3.2mg/dL。因为可能导致心动过缓，停用了右美托咪定，经静脉给予对乙酰氨基酚退热。停用羟基氯喹和阿奇霉素。在心脏骤停后，呼吸机参数设置提到了最高水平，还是需要4种最大剂量的血管加压素维持患者血压。之后给予高剂量类固醇。肌钙蛋白T在当晚下降到0.72ng/mL。第二天，患者病情继续恶化，出现多器官功能衰竭。家属决定放弃治疗，拔管后患者立即死亡。后来，患者入院时的鼻拭子证实患者感染了新冠病*。讨论
Brugada综合征（BrS）心律失常事件通常发生在睡眠和迷走神经张力增高的情况下。明确的诱发因素包括发热、心动过缓、钠通道阻滞剂、三环类抗抑郁药和可卡因，推测发热诱发BrS心律失常事件的机制是，高热加重变异钠通道失活。既往研究发现，在急诊室进行评估的例发热患者中，2%发现I型Brugada心电图，而不发热的对照组仅为0.1%。本例患者可能存在Brugada基因型不完全外显，仅高热不能诱发出现特征性Brugada心电图波形，例如最初体温39.9℃时，患者心电图正常。然而，高热和心动过缓并存能够诱发出现特征性Brugada波形和PMVT。随着心肺复苏、除颤和肾上腺素给药后，心动过缓缓解，Brugada心电图改变完全消失。最可能导致心动过缓的原因是使用了右美托咪定。右美托咪定是一种作用于中枢的α2激动剂，常用于插管患者的镇静和镇痛，既往研究观察到高达42%的患者会诱发心动过缓。由于压力反射介导的心率降低、中枢介导的交感神经张力降低、迷走神经张力增加，共同导致了心动过缓。异丙酚可能也起了一定作用，因为它与BrS恶性心律失常有关。矛盾的是，最近的研究证明在BrS患者中，使用异丙酚是安全的。羟氯喹和阿奇霉素不太可能起作用，既往没有报道过这两种药物加重BrS，而且所有心电图上QTc都是正常的。然而，有趣的是，一项体外研究发现，急性暴露于阿奇霉素可导致SCN5A峰值电流显著降低。酸中*和心肌炎也可以使得Brugada外显，但似乎不起主要作用。尽管本例患者严重酸中*，pH7.09，但初始心电图正常，而且PMVT停止后心电图恢复正常，此时pH仍为7.13。肌钙蛋白和BNP正常，因此不考虑急性心肌炎。在最初的无脉搏电活动停止后肌钙蛋白立即升高，并在第二天连续下降，可能反映了急性心肌损伤，但尚不确定这是否导致BrS的外显。不能排除是否合并结构性心脏病，也没有进行尸检。Chang等学者还报告了一例新冠肺炎患者在发热的情况下，出现了晕厥和Brugada波型心电图。在这种情况下，没有记录到心律失常事件，患者出院时给予了LifeVest（可穿戴心脏心除颤系统），作为植入ICD前的桥接。结论
尽管BrS相对少见，但是医务工作者应该意识到，在新冠肺炎患者中，高热和急救药物可能使BrS外显。因此，所有新冠肺炎患者均应接受基线心电图检查。如果有遥测心电监护，则应监测V1导联是否有Brugada样心电图变化，并监测服用羟氯喹患者II导联或V5导联是否QTc延长。若发现心电图Brugada样改变，应优先治疗发热和心动过缓，并避免使用可能引起BrS的药物。参考文献ApostolosTsimploulis,EricJ.Rashba,TahmidRahman,etal.MedicationunmaskedBrugadasyndromeandcardiacarrestinaCOVID-19patient.HeartRhythmCaseReports.;6(9):–.
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