什么是心衰？
我们常说的“心衰”就是心力衰竭，是心脏的泵血功能衰退严重，每一次心跳泵出的血液无法满足身体代谢的需要，而全身的组织器官中的血液也不能顺利回流到心脏，是各种心脏疾病发展的终末期。
心衰可分为三种类型：射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数处于中间范围的心衰（HFmrEF）和射血分数保留的心衰（HFpEF）。
心衰有什么危害？
《中国心血管报告》显示，我国18-75岁有症状的心衰病人高达万！心衰晚期常伴随各种并发症，无论患者还是家庭都深受其累，理论上讲心衰是不可逆的，会越来越重，国外医学界公认慢性心衰的威胁堪比癌症。
心衰是一种状态、终末阶段，但是我们可以通过合理的药物治疗来减轻心衰症状，延长生存期，提高生活质量。
心衰应该怎样治疗？
心力衰竭的治疗可分为4个阶段：急性期、院内稳定期、出院前规划期和长期治疗期。
治疗早期，应迅速稳定患者的血流动力学、纠正低氧、改善症状、维护重要脏器灌注和功能，预防血栓栓塞。减少水钠潴留是第一步，因此，利尿剂、正性肌力药物和血管扩张剂可作为稳定患者失代偿体征的一线用药。
后续阶段，应处理心衰的病因及诱因，控制症状和淤血，优化血压，制定随访计划，改善远期预后，延长患者生存期。
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂等拮抗神经激素系统的药物是心衰药物治疗的“金三角”。
怎样合理选择治疗心衰的药物？
一、慢性射血分数降低的心衰（HFrEF）药物治疗
逆转心脏重构的药物，可预防心衰进展。除有禁忌证外，其它心衰患者必须使用ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，延长生存期。
年中国心力衰竭诊断和治疗指南，对于慢性射血分数降低的心衰（HFrEF）推荐使用下列药物。
（一）利尿剂：
心力衰竭合理用药指南（第2版）指南共识指出：有液体潴留的心衰患者均应使用利尿剂,首选袢利尿剂。
恰当使用利尿剂是其他治疗心衰的药物取得成功的关键和基础。用量不足，会降低对ACEI的反应，增加使用β受体阻滞剂的风险；不恰当的大剂量使用则会导致血容量不足，发生低血压、肾功能不全及电解质紊乱。
根据作用机制，利尿剂分为三类：袢利尿剂、噻嗪类和保钾利尿剂，新型的排水利尿剂（aquaretics）也越来越受到人们的重视。
1.袢利尿剂：代表药物有呋塞米、托拉塞米。常见的不良反应：电解质丢失、低血压、肾功能恶化和高尿酸血症。
2.噻嗪类利尿剂：代表药物有氢氯噻嗪。作用较袢利尿剂弱，在顽固性水肿患者中（呋塞米每日用量超过80mg），可与袢利尿剂联用。痛风是噻嗪类利尿剂的禁忌证。
3.保钾利尿剂：代表药物为氨苯蝶啶。
4.血管加压素V2受体拮抗剂：代表药物为托伐普坦。具有排水不排钠的特点，减轻呼吸困难和水肿，并使低钠血症患者的血钠正常化，不良反应主要是口渴和高钠血症。慢性低钠血症的纠正不宜过快，避免血浆渗透压迅速升高造成脑组织脱水，继发渗透性脱髓鞘综合征。偶有肝损伤，应检测肝功能。
5.如何选择利尿剂？
a、有明显液体潴留的患者，首选袢利尿剂。
b、噻嗪类利尿剂仅适用于有轻度液体潴留、伴有高血压且肾功能正常的心衰患者。
c、托伐普坦对顽固性水肿或低钠血症疗效更显著，推荐用于常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向的患者。
6.使用利尿剂要注意什么？
应用前应先检测肾功能和电解质，根据患者淤血症状和体征、血压、肾功能选择起始剂量，根据疗效调整剂量，每日体重变化是最可靠的指标，以体重每天减轻0.5～1.0kg为宜。
应用或增加剂量1～2周后复查血钾和肾功能，一旦症状缓解、病情控制，即以最小有效剂量长期维持，并根据液体潴留的情况随时调整剂量。
7.如何预防及处理利尿剂不良反应？
（1）低钾及低镁血症
钾离子浓度的改变可导致神经肌肉、胃肠道和心脏功能发生异常。
a、定期监测血钾水平，避免腹泻、大量出汗等可能引起低钾血症的诱因。
b、低钾时，增加ACEI/ARB用量、加用醛固酮受体拮抗剂、补钾、补镁。血钾3.0～3.5mmol/L，可给予口服补钾，血钾＜3.0mmol/L，应口服和静脉联合补钾，必要时经深静脉补钾。
c、低钾常伴低镁，镁缺乏会导致肾脏钾丢失，同时补钾、补镁可降低心律失常的发生风险，机制协同互补。
d、多吃一些富含钾的食物，如香蕉、橙、猕猴桃、菌类、紫菜、银耳、黄豆和桂圆等。
a、氯化钾口服液/氯化钾缓释片：每次0.5-1克，2-4次/日。氯化钾口服液有明显的胃肠道刺激反应，氯化钾缓释片的胃肠道反应相对较轻，应整片吞服，不可嚼碎。
b、门冬氨酸钾镁片：2-3片，3次/日。门冬氨酸钾镁可同时补充钾、镁离子，促进钾、镁平衡，降低心血管病患者室性心律失常的风险。
（2）低钠血症：血钠浓度＜mmol/L）
a、应注意区别缺钠性和稀释性低钠血症，后者按利尿剂抵抗处理。
b、低钠血症合并容量不足时，可考虑停用利尿剂。
c、低钠血症合并容量过多时，应限制入量，考虑托伐普坦及超滤治疗。
（3）低血压：在开始利尿剂治疗或增加剂量时易发生。
a、收缩压＜90mmHg时，应区分容量不足和心衰恶化。
b、无淤血症状及体征，利尿剂应减量。
c、仍伴有低血压症状，还应调整其他血管扩张剂（如硝酸酯、钙通道阻滞剂（CCB））的剂量。
d、体液丢失较多的情况下（腹泻、呕吐、出汗较多），利尿剂应减量。
（4）肾功能恶化：可考虑减少ACEI/ARB用量，必要时行血液滤过/血液透析。
（5）高尿酸血症：加用降尿酸药。痛风发作时可用秋水仙碱，避免使用非甾体抗炎药。
（6）利尿剂反应不佳或利尿剂抵抗的处理
a、注意患者的依从性、液体及钠的摄入量，钠摄入过多导致利尿剂疗效差；
b、增加利尿剂用量和次数，空腹服用，将呋塞米改为托拉塞米；
c、加用醛固酮受体拮抗剂或增加其用量；
d、纠正低氧、酸中*、低钠、低钾、低血容量；
e、联合使用不同种类的利尿剂，仅适合短期应用，严密监测；
f、改为静脉用药，可考虑静脉注射联合持续静脉滴注；
g、加用托伐普坦；
h、应用增加肾血流的药物，提高肾灌注，如静脉使用小剂量多巴胺或重组人利钠肽；
i、考虑超滤治疗。
可以用多喝水来代替利尿剂吗？——不可以
有些人盯住利尿剂利尿的特点，所以认为只要多排尿就可以降压，所以多喝水增加尿量。很明显这种做法是不正确的。利尿剂的降压机制除了利尿，还有一点非常重要——利钠。通过抑制肾小管对钠离子和水的再吸收而减少血容量，使心输出量降低而降压。单纯一次性多喝水，反倒使然更多的水迅速进入血液而升高血压，严重时或可引发“水中*”。
利尿剂应该什么时候服？
晚上睡觉前不宜服用利尿剂，睡眠状态中血液流动缓慢，利尿过度会使血液粘稠度增高；另外，晚上利尿会增加起夜的次数，影响睡眠质量。
（二）血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）
a、ACEI：培哚普利、依那普利、贝那普利等。
b、ARB：氯沙坦、坎地沙坦与缬沙坦等。
c、ARNI：沙库巴曲缬沙坦钠片。
HFrEF患者，除非有禁忌症，均应使用ACEI或ARB或血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)来抑制肾素-血管紧张素系统，降低心衰的发病率和死亡率。
中国心衰指南：对于NYHA心功能Ⅱ-Ⅲ级、有症状的HFrEF患者，若能够耐受ACEI/ARB，推荐以ARNI替代ACEI/ARB，进一步减少心衰的发病率及死亡率。
a、肾功能恶化：肌酐升高30％，应减量；升高50％，应停用。
b、高钾血症：血钾5.5mmol/L，应停用ACEI；血钾6.0mmol/L时，应降血钾。
c、低血压。
d、干咳。
e、血管神经性水肿：发生血管神经性水肿患者终生禁用ACEI。
a、使用ACEI曾发生血管神经性水肿；
b、妊娠妇女；
c、双侧肾动脉狭窄。
d、重度肝损害、胆汁性肝硬化和胆汁淤积的患者禁用ARNI。
a、血肌酐μmol/L或eGFR30ml/min/1.73m-2；
b、血钾5.0mmol/L；
c、症状性低血压(收缩压90mmHg)；
d、左心室流出道梗阻。
a、不耐受ACEI的患者可应用ARB进行治疗。
b、由服用ACEI/ARB转为ARNI前，需血压稳定，并停用ACEI36h，避免增加血管神经性水肿的风险，且从小剂量开始。
（三）β受体阻滞剂
美托洛尔、比索洛尔、索他洛尔等。
指南推荐：病情稳定的HFrEF患者均应使用β受体阻滞剂，除非有禁忌症或不能耐受。长期应用β受体阻滞剂，能改善症状和生活质量，降低死亡、住院、猝死的风险，建议尽早使用，NYHA心功能Ⅳ级患者应在血流动力学稳定后使用。
从小剂量开始，逐渐达目标剂量，使静息心率降至60次/分左右。在起始β受体阻滞剂治疗前，必须优化利尿剂剂量，治疗后，患者可感觉全身疲惫或虚弱，大多数患者可于数周或数月内自然消退。
心源性休克、病态窦房结综合征、二度及以上房室传导阻滞(无心脏起搏器)、心率50次/min、低血压(收缩压90mmHg)、支气管哮喘急性发作期禁用。
（四）醛固酮受体拮抗剂
螺内酯。
指南推荐：LVEF≤35％、使用ACEI/ARB/ARNI和β受体阻滞剂治疗后仍有症状的HFrEF患者，急性心肌梗死后LVEF≤40％，有心衰症状或合并糖尿病者，推荐应用醛固酮受体拮抗剂。
a、肌酐μmoL/L或eGFR30ml·min-1·1.73m-2；
b、血钾5.0mmol/L；
c、妊娠妇女。
初始剂量10-20mg/天，至少观察2周后再加量，目标剂量20-40mg/天。
主要是肾功能恶化和高钾血症，还可引起男性乳房疼痛或乳房增生症，为可逆性。
（五）伊伐布雷定
通过特异性抑制心脏窦房结起搏电流（If），减慢心率。
SHIFT试验证实，伊伐布雷定可改善LVEF≤35%的症状性患者（窦性心律，心率≥70次/分，且接受标准药物治疗）的结局,使心血管死亡和心衰恶化住院的相对风险降低18%。
指南推荐：NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ级、LVEF≤35％的窦性心律患者，合并以下情况之一可加用伊伐布雷定：
a、已使用ACEl/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，β受体阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量，心率仍≥70次/min；
b、心率≥70次/min，对β受体阻滞剂禁忌或不能耐受者。
a、病态窦房结综合征、窦房传导阻滞、二度及以上房室传导阻滞、治疗前静息心率60次/min；
b、血压90/50mmHg；
c、急性失代偿性心衰；
d、重度肝功能不全；
e、房颤/心房扑动；
f、依赖心房起搏。
每次2.5mg，每日2次，2周后根据静息心率调整剂量，每次剂量增加2.5mg，使患者的静息心率控制在60次/min左右，最大剂量7.5mg，每日2次。老年、伴有室内传导障碍的患者起始剂量要小。
最常见为光幻症和心动过缓。如发生视觉功能恶化，应考虑停药。心率50次/min或出现相关症状时应减量或停用。
（六）洋地黄类药物
年新版指南提出：长期使用地高辛对死亡率的影响是中性的，但降低住院风险。
地高辛。
应用利尿剂、ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，仍持续有症状的HFrEF患者。
a、病态窦房结综合征、二度及以上房室传导阻滞患者；
b、心肌梗死急性期(24h)，尤其是有进行性心肌缺血者；
c、预激综合征伴房颤或心房扑动；
d、梗阻性肥厚型心肌病。
地高辛0.-0.25mg/日，老年、肾功能受损、低体重者可0.mg/日或隔天1次，定期监测地高辛血药浓度，建议维持在0.5～0.9ng/ml。
a、心律失常：最常见为室性早搏、心脏传导阻滞（尤其是老年患者）和异位/折返性心律失常；
b、胃肠道症状；
c、神经精神症状(视觉异常、定向力障碍)。
（七）中医中药
第一次将中药芪苈强心胶囊写入心衰指南，它可以显著降低NT-proBNP的水平，改善次要评价指标，即NYHA心功能分级、心血管复合终点事件(死亡、心脏骤停行心肺复苏、因心衰入院、心衰恶化需要静脉用药、心衰恶化患者放弃治疗)、6min步行距离以及明尼苏达生活质量。
（八）其他药物
a、血管扩张药：对于无法使用ACEI/ARB/ARNI的有症状HFrEF患者，合用硝酸酯可能有助于改善症状。
b、能量代谢：有研究显示使用改善心肌能量代谢的药物，如曲美他嗪、辅酶Q10、磷酸肌酸等可以改善患者症状和心脏功能，改善生活质量。
慢性心衰患者治疗流程
二、急性左心衰的药物治疗
版心衰指南对急性心衰有了新的分型，根据是否存在淤血(分为“湿”和“干”)和外周组织低灌注情况(分为“暖”和“冷”)，将急性心衰患者分为4型：“干暖”、“干冷”、“湿暖”和“湿冷”，其中“湿暖”型最常见。
1.利尿剂：有液体潴留证据的急性心衰患者均应使用利尿剂。首选静脉袢利尿剂。
a、早期在急诊室应用；
b、剂量等同或超过口服剂量；
c、利尿效果差者，增加剂量或频次、增加其他种类利尿剂，或连续静脉输注。
d、如果所有利尿策略效果均差：小剂量多巴胺（肾脏灌注）、超滤。
2.血管扩张药
a、硝酸酯类药物：适用于急性心衰合并高血压、冠心病心肌缺血、二尖瓣反流者。紧急时亦可选择舌下含服硝酸甘油。持续应用可能发生耐药。
b、硝普钠：适用于严重心衰、后负荷增加以及伴肺淤血或肺水肿患者，特别是高血压危象、急性主动脉瓣反流、急性二尖瓣反流和急性室间隔穿孔合并急性心衰等需快速减轻后负荷的疾病。硝普钠使用不应超过72h，停药应逐渐减量，并加用口服血管扩张药，以避免反跳现象。
c、重组人利钠肽：通过扩张静脉和动脉(包括冠状动脉)，降低前、后负荷；具有促进钠排泄、利尿及抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统的作用，明显改善患者血流动力学和呼吸困难的相关症状。
d、乌拉地尔：为α受体阻滞剂，可有效降低血管阻力，增加心输出量，可用于高血压合并急性心衰、主动脉夹层合并急性心衰的患者。
3.正性肌力药物：能够选择性增强心肌收缩力，用于心输出量降低的急性或晚期心衰患者，是临床上的一把利剑。常用的药物有：洋地黄类、儿茶酚胺类、磷酸二酯酶抑制剂、钙离子增敏剂。a、洋地黄类：可轻度增加心排血量、降低左心室充盈压及改善症状。适用于房颤伴快速心室率（＞次/分）的急性心衰。西地兰（去乙酰毛花苷）是静脉注射的洋地黄制剂，作用快而蓄积性小，急性心梗后24h内、严重心肌缺血、重症心肌炎伴严重心肌损伤的疾病早期应尽量避免使用。低钾和低镁易引起洋地黄中*，应监测血钾、镁水平。b、儿茶酚胺类：最常用的是多巴胺和多巴酚丁胺。小剂量多巴胺可以选择性扩张肾动脉、促进利尿，中至高剂量给药时，多巴胺有正性肌力作用，增加心排血量、收缩血管。多巴酚丁胺可以降低血管阻力和肺毛细血管楔压，增加每搏输出量和心排血量，改善外周灌注。多巴酚丁胺和多巴胺通过兴奋心脏β1受体产生正性肌力作用，故正在应用β受体阻滞剂的患者不首先推荐应用。c、磷酸二酯酶抑制剂：常用药物为米力农，能增加心肌收缩力，舒张周围血管，降低全身和肺血管阻力，改善左心室舒张顺应性，增加心脏指数并降低左心室后负荷及充盈压。不良反应为低血压和心律失常。
d、钙离子增敏剂：常用药物为左西孟旦，能促进心肌细胞收缩，改善血流动力学，缓解症状，不影响心肌舒张功能，不增加心肌耗氧量，不激活交感神经系统，不增加心率。左西孟旦还可以舒张血管和轻度抑制磷酸二酯酶（额外的正性肌力作用）。输注左西孟旦24h，停止用药后其心血管效应仍可持续长达7～9d。应用时需监测血压和心电图，避免血压过低和心律失常的发生。
4.血管收缩药：首选去甲肾上腺素。收缩外周动脉，适用于应用正性肌力药物后仍出现心源性休克或合并明显低血压状态者，升高血压，维持重要脏器的灌注。
5.抗凝治疗：如低分子肝素，建议用于深静脉血栓和肺栓塞发生风险较高且无抗凝治疗禁忌证的患者。
6.改善预后的药物：如无血流动力学不稳定或禁忌证，可给予β受体阻滞剂、ACEI/ARB/ARNI、醛固酮受体拮抗剂。
心衰除了吃药，限盐、限水也很关键！
心衰患者除了按时、足量吃药治疗，合理的生活方式也很重要，其中最关键的就是“限盐、限水”。心衰患者本身就因为心、肾功能不全导致水钠潴留，如过多摄入盐分或饮水会加重心衰。所以每天要记录喝水的量，还要