高血压是在未使用降压药物的情况下,非同日3次测量,收缩压≥mmHg和/或舒张压≥90mmHg。收缩压≥mmHg和舒张压<90mmHg为单纯性收缩期高血压(ISH)。收缩压<mmHg和舒张压≥90mmHg为单纯性舒张期高血压(IDH)。目前降压药主要有血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)、钙通道阻滞剂(CCB)、利尿剂、β受体阻滞剂、α受体阻滞剂及复方制剂等。新型冠状病*肺炎(COVID-19,简称新冠肺炎)是由新型冠状病*(-nCoV)引起的、以呼吸系统为主要病变的疾病,其还能引起急性心肌损伤、心律失常和心功能不全等心血管事件,其他包括肠道、肝脏、肾脏和神经系统等的损害。那么,高血压合并新冠肺炎时,降压药物选用需注意什么?
ACEI/ARB
ACEI通过抑制血管紧张素转换酶,阻断肾素血管紧张素II的生成,抑制激肽酶的降解而发挥降压作用。ARB通过阻断血管紧张素II1型受体而发挥降压作用。
新型冠状病*通过病*表面的棘突蛋白(Spike蛋白、S蛋白)与呼吸道上皮细胞表面的受体血管紧张素转换酶2(ACE2)相结合,后病*包膜蛋白与细胞膜融合,病*将遗传物质释放入细胞内,进而复制倍增,引发一系列病理改变,加重肺损伤,而ACEI、ARB可升高ACE2的表达。
肾素-血管紧张素系统(RAS)是一双向调节系统,正向的ACE/AngII/AT1轴活性过高会致心血管损伤,负向的ACE2/Ang(1-7)/Mas轴有心血管保护作用。正常生理状态时,双向调节的两轴活性水平处于动态平衡状态,维持心血管系统的正常功能。冠状病*与ACE2结合,ACE2表达降低,RAS激活,下调ACE2/Ang(1-7)/Mas轴的心血管保护和降压作用。ACEI通过抑制ACE而减少AngII的生成,ARB可阻滞AngII受体AT1,同时重组ACE2可使AngII失活而减少肺损伤,AT1a受体拮抗剂也可能减少肺损伤。
《湖北省新型冠状病*肺炎疫情下心血管病治疗与管理专家建议》(年)中指出:
对高血压者感染新冠肺炎,因新冠病*(nCoV)的spike蛋白通过与人体肺泡上皮细胞的ACE2受体相结合入侵细胞,致ACE2表达明显下调,加重肺损伤;而ACE2受体在健康人群中有助于降压。ACEI、ARB可升高ACE2的表达,nCoV感染阶段易引起病*的入侵。对合并新冠肺炎的高血压者,建议暂停ACEI、ARB治疗,待nCoV核酸转阴后,可恢复使用。在停用ACEI、ARB期间,选用CCB、高选择性β受体阻滞剂、α受体阻滞剂等控制血压,对高热脱水者不适合用利尿剂降压治疗。另外,并指出:心衰合并新冠肺炎者,暂停ACEI/ARB心衰治疗药物,其他心衰治疗药物酌情使用。待nCoV核酸转阴后,恢复使用含ACEI/ARB心衰治疗药物。
《新型冠状病*肺炎及常见合并症药物治疗与药学监护指引》(年)中指出:对NCP(新冠肺炎)伴高血压者治疗:
轻型普通新冠肺炎合并高血压者,考虑停用ACEI、ARB、利尿剂,改用CCB;
重症新冠肺炎合并高血压者,立即停用ACEI、ARB,慎用利尿剂,改用CCB;
非新冠肺炎的高血压者不要随意改变原有治疗方案或停用降压药物。
此外,《新型冠状病*肺炎合并心功能不全诊治专家建议》(年)中指出:-nCoV感染后,其Spike蛋白与ACE-2结合,致ACE-2水平下调,血管紧张素2(AngII)水平升高,损伤肺脏、心脏和胃肠道。此时RAS抑制剂的推荐,尚存争议。一种观点认为,RAS抑制剂会反射性增加ACE-2,理论上有加速病*复制或进入细胞的作用,应停用ACEI/ARB类药物。另一种观点认为,即使应用RAS抑制剂后肺部ACE-2反馈性升高,但并没有研究证实ACE-2的表达增高可增加病*感染机会。且升高的ACE-2,有改善肺部炎症和抵消其介导病*感染的作用,利大于弊。世界卫生组织(WHO)推荐意见更倾向于后者,认为没有确凿证据停用RAS抑制剂。建议应遵循心衰指南ACEI/ARB或血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)的推荐。
《新型冠状病*肺炎患者的心脏表现和治疗建议》(年)中指出:应严密观察接受ACEI/ARB治疗者的血压。ACEI/ARB因有增强-nCov感染细胞能力及病*表达、复制的可能,此类药物的使用引起了争议。ACEI/ARB是增加COVID-19的风险,还是起保护作用,尚无定论。目前,在尚缺乏确切治疗指导方案的前提下,建议严密监测此类患者血压,不应随意变更或停止当前治疗方案。
1ACEI
代表药物:卡托普利、依那普利、福辛普利、群多普利等
注意事项:
①ACEI尤适于伴慢性心衰、心肌梗死后心功能不全、糖尿病肾病、心房颤动预防、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿或微量白蛋白尿者。新冠肺炎者新发高血压不推荐,重症及危重症者建议停用,可调整为CCB,咳嗽症状明显的轻症者也可调整为CCB。
②最常见不良反应为干咳,多见于用药初期。其他可见皮疹、关节痛、嗜酸性粒细胞增多,味觉障碍或味觉迟钝、血细胞减少、高钾血症、低血压、血管神经性水肿等。
③骨髓抑制、脑动脉或冠状动脉供血不足、血钾过高、肾功能损害伴发血钾增高、主动脉瓣狭窄、肾动脉狭窄、自身免疫性疾病如严重系统性红斑狼疮、儿童慎用。
④血管性水肿病史、双侧肾动脉狭窄、妊娠中晚期禁用。
⑤糖尿病或肾功能损害﹙GFR<60ml/min/1.73m2﹚者,禁与含阿利吉仑的药物合用。加用ACEI,原用利尿剂者利尿剂宜减量。
2ARB
代表药物:氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦、阿利沙坦、伊贝沙坦等
注意事项:
①ARB尤适于伴左心室肥厚、心衰、糖尿病肾病、冠心病、代谢综合征、微量白蛋白尿或蛋白尿者及不能耐受ACEI者,并可预防心房颤动。ACEI诱发咳嗽者,可更换为ARB。新冠肺炎者新发高血压不推荐,重症及危重症者建议停用,可调整为CCB,咳嗽症状明显的轻症者也可调整为CCB。
②不良反有腹泻、头晕、高钾血症等。
③肾动脉狭窄者慎用。
④双侧肾动脉狭窄、妊娠及可能妊娠妇女、严重肝肾功能不全、糖尿病者合用阿利吉仑、血管性水肿病史者禁用。
⑤与NSAIDs联用,可降低其抗高血压作用。
钙通道阻滞剂(CCB)
CCB通过阻断血管平滑肌细胞上的钙离子通道发挥扩血管降血压的作用,可分为二氢吡啶类CCB与非二氢吡啶类CCB。
《湖北省新型冠状病*肺炎疫情下心血管病治疗与管理专家建议》(年)中指出:在停用ACEI、ARB期间,选用CCB、高选择性β受体阻滞剂、α受体阻滞剂等控制血压。
《新型冠状病*肺炎及常见合并症药物治疗与药学监护指引》(年)中指出:对NCP(新冠肺炎)伴高血压者治疗:
轻型普通新冠肺炎或重症新冠肺炎合并高血压者,考虑或立即停用ACEI、ARB,改用CCB。(具体见前文)
1主要作用于血管的选择性CCB
代表药物:硝苯地平、氨氯地平、非洛地平、左旋氨氯地平、拉西地平等.
注意事项:
①尤适于老年高血压、单纯收缩期高血压、伴稳定性心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管病者。小剂量开始,以防诱发或加重体循环低血压,增加心绞痛、心衰,甚至心肌梗死的发生。停药时需逐渐减量。
②不良反应有心动过速、水肿、无力、多尿、血细胞计数异常、牙龈增生等。
③不稳定型心绞痛、心动过速、心衰、1个月内曾发生过心肌梗塞、左室流出道梗阻、未治疗的充血性心衰、哺乳妇女慎用。
④严重主动脉瓣狭窄、心源性休克禁用。急性冠状动脉综合征者一般不推荐短效硝苯地平。
⑤可引起血压过低等,高空作业、驾驶机动车及操作机器工作时可能受影响。
⑥与地高辛合用,可能使其血药浓度上升,甚至产生地高辛中*症状,如恶心、呕吐、头痛、视觉异常、心律不齐等。
2直接作用于心脏的选择性性CCB
代表药物:维拉帕米、地尔硫?
注意事项:
①更适于高血压合并心绞痛、高血压合并室上性心动过速及高血压合并颈动脉粥样硬化者。
②不良反应有抑制心脏收缩功能和传导功能、二度至三度房室阻滞、症状性低血压、浮肿、头痛、恶心、眩晕、皮疹、无力、牙龈增生等。
③病态窦房结综合征未安装起搏器、II或III度房室传导阻滞未安装起搏器者、收缩压低于90mmHg、心率低于50次/分、充血性心衰者禁用。
④治疗开始、从其他药物换药、增加剂量时,可能会影响判断能力和驾驶能力。
⑤维拉帕米禁止与伊伐布雷定联用。
利尿剂
利尿剂通过利钠排尿、降低容量负荷而发挥降压作用,可分为袢利尿剂、噻嗪类利尿剂及保钾利尿剂,适于大多数无禁忌证的高血压者的初始和维持治疗,尤其适合老年高血压、难治性高血压、心衰合并高血压、盐敏感性高血压等者。
《湖北省新型冠状病*肺炎疫情下心血管病治疗与管理专家建议》(年)中指出:对高热脱水者不适合用利尿剂降压治疗。
《新型冠状病*肺炎及常见合并症药物治疗与药学监护指引》(年)中指出:对NCP(新冠肺炎)伴高血压者治疗:轻型普通新冠肺炎合并高血压者,考虑停用利尿剂;重症新冠肺炎合并高血压者,慎用利尿剂。(具体见前文)
1袢利尿剂
代表药物:呋塞米、布美他尼、托拉塞米等
注意事项:
①常见不良反应与水、电解质紊乱有关、尤其是大剂量或长期使用时,如低钾血症、体位性低血压、低氯血症、低氯性碱中*、低钠血症、低钙血症、休克、口渴、肌肉酸痛、乏力、心律失常等。可致血糖水平升高和高血糖,也可发生无症状高尿酸血症和痛风;可致耳鸣和听力损失(通常是可逆的),超过推荐剂量用药、严重肾损害和低蛋白血症可增加耳*性风险。
②肝硬化者、肝腹水者、妊娠及哺乳期妇女慎用。
③肝性脑病者、磺胺类药物过敏者、无尿者禁用,聚维酮超敏者禁用托拉塞米。
④合用水杨酸高剂量时可出现水杨酸*性;NSAIDs可降低袢利尿剂降压和利尿作用,甚至出现急性肾衰竭。
2噻嗪类利尿剂
代表药物:氢氯噻嗪、吲达帕胺等
注意事项:
①氢氯噻嗪:可引起电解质紊乱、糖脂代谢异常等,如血糖、尿糖、血胆红素、血钙、血尿酸、血胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白浓度升高,血镁、钾、钠及尿钙降低。与磺胺类药物、呋塞米、布美他尼、碳酸酐酶抑制剂有交叉过敏反应。
糖尿病、无尿或严重肾功能减退者、高钙血症、低钠血症、高尿酸血症或有痛风病史者、严重肝功能损害者、红斑狼疮胰腺炎、交感神经切除者、黄疸者慎用。
②吲达帕胺:与NSAIDs同用,利钠作用减弱;与糖皮质激素同用,利尿利钠作用减弱;与二甲双胍合用,易出现乳酸酸中*;与胺碘酮同用,因血钾低而易致心律失常;与多巴胺同用,利尿作用增强;与口服抗凝药物同用,抗凝效应减弱;与拟交感药物同用,降压作用减弱;与大剂量水杨酸盐合用,已脱水者可能发生急性肾功能衰竭。对磺胺过敏者、严重肾功能不全、肝性脑病、严重肝功能不全、低钾血症者禁用。
3保钾利尿剂
代表药物:螺内酯等
注意事项:
①常见高钾血症,长期或大剂量服用可发生行走不协调、头痛等,有抗雄激素样作用。
②无尿、肝肾功能不全、低钠血症、酸中*、乳房增大或月经失调者、妊娠及哺乳妇女、老人慎用。
β受体阻滞剂
β受体阻滞剂通过抑制过度激活的交感神经活性,抑制心肌收缩力,减慢心率,而发挥降压作用。可分为非选择性β受体阻滞剂、选择性β1受体阻滞剂、α1/β受体阻滞剂。
《湖北省新型冠状病*肺炎疫情下心血管病治疗与管理专家建议》(年)中指出:在停用ACEI、ARB期间,选用CCB、高选择性β受体阻滞剂、α受体阻滞剂等控制血压,对高热脱水者不适合用利尿剂降压治疗。
此外,《新型冠状病*肺炎合并心功能不全诊治专家建议》(年)中指出:因新冠肺炎合并心功能不全多为急性,或在原有慢性心功能不全的基础上急性加重,且重症者从发病到进展,再到死亡发展迅速,因此不建议用β受体阻滞剂,尤其是血流动力学不稳定者。避免与抗病*药物洛匹那韦/利托那韦联用,其有减慢心率的不良反应。但以下情况可考虑应用:已经并正在使用β受体阻滞剂者,如肥厚梗阻性心肌病、冠心病等,建议根据血流动力学和心功能情况,继续或减量应用;出现交感神经电风暴,可考虑用短效静脉制剂,如艾司洛尔;快速性心房颤动正在使用β受体阻滞剂控制心室率者,建议减量应用,加用或改用洋地黄制剂。
1选择性β1受体阻滞剂
代表药物:美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔、艾司洛尔等
注意事项:
①尤适于伴快速性心律失常、冠心病、慢性心衰、交感神经活性增高及高动力状态的高血压者。
②首次服用及剂量递增期间严密监测生命体征(血压、心率)、传导阻滞和心力衰竭恶化的症状,并有撤药症状。
③不良反应有胃肠不适、疲乏、低血压、心动过缓、肢体冷感、激动不安等,还可能影响糖、脂代谢。
④慢性阻塞型肺病、运动员、驾驶和操作机械者、妊娠及哺乳妇女、周围血管病或糖耐量异常者慎用。
⑤二/三度心脏传导阻滞、心源性休克、病窦综合症及严重窦性心动过缓者禁用。
⑥美托洛尔是CYP2D6的底物,与CYP2D6抑制剂如奎尼丁、帕罗西汀、氟西汀、舍曲林、特比萘芬、塞来昔布、普罗帕酮和苯海拉明等联用时,应降低美托洛尔的剂量。
2α1/β受体阻滞剂
代表药物:阿罗洛尔、卡维地洛、拉贝洛尔等
注意事项:
①尤适于伴快速性心律失常、冠心病、慢性心衰、交感神经活性增高及高动力状态的高血压者。拉贝洛尔可用于妊娠高血压。阿罗洛尔更适于合并原发性震颤的高血压者。
②不良反应有头晕、直立性低血压、心动过缓、倦怠乏力、肢端发冷和胃肠道反应等。
③充血性心衰可能者、特发性低血糖症、控制不充分的糖尿病、长期禁食状态者、低血压、心动过缓、房室传导阻滞(I度)者、严重肝肾功能障碍者、老年者、外周循环障碍者(雷诺氏综合征、间歇性跛行症等)、运动员慎用。
④高度心动过缓(明显窦性心动过缓)、房室传导阻滞(II、III度)、窦房传导阻滞、病窦综合征、糖尿病酮症、代谢性酸中*、支气管痉挛、心源性休克、肺动脉高压所致右心衰竭、充血性心衰、未治疗的嗜铬细胞瘤者禁用。阿罗洛尔禁用于孕妇或有怀孕可能的妇女。
⑤与降糖药物合用可能增强降血糖作用;与NSAIDs联用可能减弱其降压作用;与洋地黄或非二氢吡啶类CCB联用,可增强彼此抑制心脏传导和负性肌力作用;卡维地洛与环孢素合用,可增加环孢素血谷浓度。
⑥拉贝洛尔静脉制剂给药期间应保持仰卧位,用药后需平卧3h。阿罗洛尔手术前48h内不宜给药。
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