胸痛时发现左束支传导阻滞，会考虑急性心肌梗死；那么，胸痛时左束支传导阻滞消失呢？
作者：医院本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。病例回顾
患者男性，61岁，因“突发右下肢肿胀、疼痛1周”入院，既往多形性脑胶质母细胞瘤病史，并接受了化学治疗和放疗，入院前卧床状态，正在服用苯妥英钠和地塞米松治疗。否认心血管系统和呼吸系统疾病史。血管超声显示：右侧股静脉深静脉血栓形成。血压/77mmHg，心率为90次/分。入院时的心电图（图1）显示：窦性心律，LBBB，心率91次/分，QRS间期ms，QT/QTc/ms。患者病历资料显示，心电图与入院前6个月前的心电图类似，也为LBBB，心率为87次/分，QRS间期ms。患者开始使用低分子量肝素治疗深静脉血栓形成。图1入院当天的心电图在入院第5天，患者突发胸痛和呼吸困难；呈嗜睡状态，血压95/65mmHg，呼吸急促（呼吸频率50次/分），心率53次/分，外周血氧饱和度降低（SpO?90％）。复查心电图（图2）显示：窦性心动过缓（心率57次/分），QRS间期恢复正常（82ms），但QT间隔延长（QT/QTc/ms），并且出现明显的ST-T波改变，胸前导联V1-V4出现T波倒置。一小时后，再次行心电图检查，心电图显示ST-T波改变没有进一步发展。图2胸痛发生当天的心电图患者胸痛的性质不是心肌缺血的典型表现，并且在胸痛发生后的5小时和15小时均进行了心肌酶检查，患者的CK-MB水平均无升高（分别为8IU/L和1IU/L；正常范围为0-18IU/L）[该医疗机构不能进行肌钙蛋白检查]。最终，通过肺通气与血流灌注(V/Q)显像检查，患者被诊断为急性肺栓塞（图3）。图3肺通气与血流灌注(V/Q)显像患者继续接受抗凝治疗和其他支持治疗，在治疗后患者胸痛及呼吸急促症状得到改善，最终康复出院。再次进行心电图检查（图4）显示，患者心率增加（89次/分），QTc恢复正常，心电图仍旧变为原有的LBBB模式，QRS间期为ms，PR间期ms，与入院心电图相同。图4治疗改善症状后的心电图病例分析
患者的心电图改变主要为QRS间期延长及一过性LBBB消失。患者胸痛时的心电图（图2）与患者的早期心电图（图1）和后续心电图（图4）相比，可以观察到以下变化：
1.心率减慢：窦性心动过缓，心率为54次/分；
2.QRS间期缩短至82ms，在正常范围内；
3.LBBB消失；
4.在胸前导联观察到T波倒置；
5.QT间期延长；
6.PR间期没有变化。
对于LBBB一过性消失的第一种解释为：在急性肺栓塞发生后，右心室受损，导致右束支传导减慢。患者在肺栓塞前存在左束支传导阻滞，左束支传导延迟，而在肺栓塞后，右束支传导也发生延迟。如果左、右束支传导延迟后，传导速度大致相等，则两个心室的激活几乎是同步的。这时候，心电图QRS间期可能处于正常时限内。这第一种解释的问题在于，双侧束支传导延迟实际上等于完全的房室传导阻滞，因此通常会导致PR间期延长。但实际上该患者虽然出现了窦性心动过缓，但并没有出现PR间期的延长。于是，出现了第二种解释。心率减慢可能会减慢沿右束支的传导，而不会影响沿房室结的传导。T波的异常和QT间期延长，均提示心室复极延迟，支持这种解释。第三种解释也与心率有关。患者可能存在着快心率依赖性左束支阻滞，这与3相左束支阻滞有关。左束支不应期间歇性延长，是产生间歇性左束支阻滞的电生理基础。这种解释可能更适合本案例中的患者，患者表现为LBBB的ECG均显示心率超过85次/分，而室内传导正常的心电图与心率小于60次/分相关。总结要点
?肺栓塞可能导致永久性或暂时性ECG异常；
?急性肺血管阻塞和右心室劳损可能导致沿右束的传导延迟；
?LBBB在肺栓塞患者中心电图出现伪改善的情况是罕见的，可能是由于沿右束支的等效延迟引起的；
?LBBB的出现和消失也可能与心率相关；
?胸前导联（多为V1-V4导联）T波倒置是大量肺栓塞的表现，可能误诊为急性心肌梗死。
类似的病例比较罕见，在年曾有类似的报道。新发的LBBB可能是一种“预警”，而突发的LBBB消失，也同样需要警惕。参考文献：
[1]SMAthar,BSPChin,EJFlint.Transientdisappearanceofleftbundlebranchblockpattern:anunusualECGpresentationofacutepulmonaryembolism.BMJCaseRep.;78().
[2]DanielKR,CourtneyDM,KlineJA.Assessmentofcardiacstressfrommassivepulmonaryembolismwith12-leadECG.Chest;:–81.
[3]ObeidAI,FruehanCT.NormalizationofprolongedIVconductiontimeinapatientwithacutepulmonaryembolism.Chest;63:–.
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