第篇推送～～
病历摘要
患者：女，50岁。
主诉：纳差、乏力、月经量多，经期延长3年，近1个月加重。
现病史：您看近3年纳差，乏力，毛发脱落，经期延长。近1个月感觉胸闷、憋气。平时怕冷、少言，记忆力减退，便秘。自发病以来，精神弱，食欲减退，体重增加6kg。大便每3～4天1次。月经周期不规律，7~10天1月，月经量多。
既往史：否认甲状腺疾病史。
个人史：生于兰州市，医院，为护士长，无烟酒嗜好。
家族史：父母身体健康，否认家族其他成员成长类病史。
病历摘要
体格检查：血压90/60mmHg，体温35.6°C，声音嘶哑，皮肤干燥，睑结膜苍白，舌体肥大，甲状腺Ⅱ度，质地中等，结节样改变，血管杂音（-）,双肺呼吸音粗，心音低钝，心率50次/分，律齐，双乳房发育5期（V），触发泌乳（+），腹软，双下肢水肿。
实验室检查：①血常规：红细胞3.1x10^12/L，Hb96g/L，网织红细胞正常，白细胞、血小板正常；②空腹血糖：3.8mmol/L；③尿常规正常；④血胆固醇7.1mmo/L，甘油三酯5.1mmol/L，血尿酸mmol/L；⑤少量心包积液。
问题
通过上述问诊与查体，该患者可能的诊断是什么？需与哪些疾病鉴别诊断？
为明确诊断，应进行哪些检查？
解答
思路1：临床症状（乏力、怕冷、少言、记忆力减退、食欲减退、便秘症状），伴有低血压、低体温。皮肤干燥、睑结膜苍白、心动过缓、双下肢水肿的体征，心脏超声见少量心包积液，可考虑甲状腺功能减退症的可能。
思路2：鉴别诊断：①充血性心力衰竭；②慢性肾炎；③贫血（恶性贫血、缺铁性贫血或再生障碍性贫血）。
解答
实验室检查：血FT3、FT4、rT3下降，TSH升；②心电图表现为心动过缓、低电压、T波低中或倒置、心动过缓、肝肾功能正常；③甲状腺功能检查：TG-Ab、TPO-Ab；④TRH兴奋试验：静脉注射TRH后，测定TSH。该患者注射前TSH较高，注射后更高；⑤查血液自身抗体TGAb、TMAb、TPOAb均为阳性；⑥心肌酶正常，肌钙蛋白正常，NT-BNP正常。
超声影像检查：甲状腺摄碘率低于正常，呈低平曲线。甲状腺同位素扫描、甲状腺超声见双侧甲状腺萎缩。
思路1：甲状腺功能减退症，是由于甲状腺激素缺乏，机体代谢活动下降所引起的临床综合征，该患者为成人，故为“成人甲减”。
思路2：可根据患者典型的实验检查特点帮助鉴别诊断。①患者心肌酶正常，肌钙蛋白正常，NT-BNP正常，结合心电图及心脏B超结果，可排除充血性心力衰竭；②患者有水钠潴留表现，为皮肤苍白、水肿、贫血、高血压和血胆固醇升高，需与肾病鉴别，该患者尿液常规、尿蛋白及肾功能等检查有助排除肾脏疾病；③贫血：患者存在贫血现象，原因是多种的，该患者是女性，伴月经量多、经期长，可导致失血性贫血，由于该患者甲状腺激素低下，TSH升高，可判断是甲减所致的贫血。
原发性甲减（primaryhypothyroidism）。
来源：《检验医师临床案例分析》（主编：张晓宁王文正陈凌云）
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