早产儿贫血
早产儿贫血的治疗是早产儿管理中的重要组成部分。早产儿贫血不仅会影响到出生早期在新生儿重症监护室（NICU）中危重症的治疗，而且对体格增长及远期神经系统发育产生重要影响。大多数早产儿在出生后1～2年内均会出现不同程度的贫血。处于快速成长中的早产儿，其贫血涉及到呼吸系统、消化系统、循环系统、体格增长、神经系统发育等各个方面的管理。积极防治早产儿贫血，是提高早产儿存活率和改善预后的重要环节。
一、早产儿贫血的定义和发病机制
早产儿贫血是大多数早产儿和几乎所有极低、超低出生体重儿均有可能出现的问题。与足月儿相比，早产儿贫血出现的时间更早，贫血的程度更重。早产儿贫血的标准与胎龄有关，胎龄越小，出生体重越低，贫血出现的时间越早，贫血的程度也越重，持续的时间越长。出生时贫血的定义，胎龄不足28周，血红蛋白＜g/L；胎龄28周以上，血红蛋白＜g/L；而足月儿血红蛋白＜g/L；早产儿出生后血红蛋白含量快速下降，在生后4～8周时，可能降低到65～90g/L。
早产儿贫血的主要发病机制包括：（1）体内铁储存不足。在宫内母亲通过胎盘供给铁的储备大多发生在孕晚期，早产儿的提前出生，丧失了铁储备的关键时期，未得到足够的铁储备或仅得到很少。（2）胎儿红细胞寿命短，自身红细胞生成较少。早产儿出生时，胎儿红细胞占80%～90%，出生后大量破坏，血红蛋白快速降低；早产儿出生早期骨髓红细胞前体成分较少，促红细胞生成素（EPO）水平较低，组织对EPO的反应低下，导致红细胞生成较少。（3）早产儿出生早期合并症较多，需要更多的监护和监测，过多地采血可导致医源性失血，对于出生体重仅有g的早产儿失血1mL相当于成人失血70mL。（4）早产儿出生后需要追赶生长，对红细胞的需求较足月儿更多。
二、早产儿贫血的治疗
早产儿贫血的治疗，包括积极预防，减少严重贫血发生，合理输血，治疗慢性贫血等几方面。
年欧洲早产儿呼吸窘迫综合征管理指南建议，早产儿出生时脐带延迟结扎60s，并把早产儿放在低于胎盘的位置，可以减少后期严重贫血发生，减少输血次数。其他的预防包括合理采血，尽量选择微量血样本检测方法完成必需的辅助检查项目，减少医源性失血。
早产儿贫血时，选择治疗方案不仅要根据血红蛋白测定值，还要考虑患儿的胎龄、生后日龄、临床情况（包括生命体征、合并疾病、各系统状态特别是呼吸支持情况和喂养情况等）、血红蛋白测定值的变化情况（急性与慢性）等综合判断。对于心率增快、体重增长缓慢、对氧需求增加、频繁呼吸暂停或心动过缓等症状性贫血，除外其他情况所致，可以适当放宽输血指征。特别提醒，毛细血管血红蛋白含量比中心静脉血或动脉血要高，一般高25～40g/L。在临床决策时需要注意。
1.输血治疗在NICU住院的极低出生体重儿大约有50%在住院期间至少输血1次以上。早期输血主要与补充医源性失血有关，后期输血主要是纠正早产儿贫血。输血的目的是：（1）确保重症监护期足够的组织氧合；（2）治疗有临床症状的贫血。红细胞输注可以快速纠正贫血，改善临床状态。对急性发生的贫血，或者合并有临床表现的严重贫血，可以考虑输血治疗。但是，因为输入红细胞不仅会抑制内源性EPO的产生，还增加了血液传播疾病的感染风险，特别是巨细胞（CMV），以及人类免疫缺陷病*（HIV）、乙肝病*、丙肝病*等感染。反复输血还可能引起移植物抗宿主反应，现在提倡采用同一供血者分装或固定供血者（如患儿亲属）血源，以减少供血者数量，减少不良反应。抗凝剂和防腐剂的*性作用也需要充分考虑。选择输血治疗，必须依据临床表现和实验室检查结果全面评估后决策。
（1）早产儿输血指征对急性贫血，如失血量超过血容量的10%或出现休克表现，应及时输血治疗。对慢性贫血，如果血红蛋白低于80～90g/L，并有以下情况者需要输血：胎龄小于30周且伴有与贫血相关的症状，如安静时呼吸增快＞50次/min，心率增快＞次/min，呼吸暂停，喂养不耐受，每日体重增加＜25g、血乳酸＞1.8mmol/L。
对需要气管插管呼吸支持的早产儿，可以适当放宽输血指征：生后第1周血红蛋白＜g/L，出生后第2周血红蛋白＜g/L，以后血红蛋白＜90g/L。早产儿严重慢性贫血，多合并有上述临床表现。无症状早产儿，每4～6周查网织红细胞计数来评估是否需要输入红细胞。如早产儿红细胞压积＜0.20，或血红蛋白＜70g/L，即使无症状，如网织红细胞比例＜2%，也提示需要输血。
红细胞是体内运输氧的工具，有研究提出采用早产儿对氧的需求及氧合水平结合血红蛋白及红细胞压积水平作为早产儿输血的指征，见表1。
（2）早产儿输血量（1）急性贫血，合并失血性休克的早产儿可予红细胞15～20mL/kg快速输入，监测血压、心率、尿量、肤色等，调整输入速度和量。必要时可重复输入红细胞及其他胶体液。（2）严重的慢性贫血，多合并有上述临床表现，一般按10～15mL/kg输入浓缩红细胞，在4h左右输入。
（3）注意事项（1）注意输血前后适当禁食以减少坏死性小肠结肠炎（NEC）的发生，特别对原有腹胀、喂养不耐受、严重感染等合并症的患儿。（2）输血时注意维持血糖稳定。一方面有时候输血时需要暂停静脉营养液输入，另一方面输入的红细胞也增加葡萄糖消耗，所以需要监测血糖，及时调整输液内容，维持血糖稳定。（3）对极低和超低出生体重儿，输血后一般给予适当利尿，保持出入量平衡。
2.药物治疗
（1）铁剂早产儿因出生时体内储存铁不足，推荐所有母乳喂养的早产儿，生后1年内补充元素铁2～4mg/（kg·d）。人工喂养的早产儿建议选择强化铁的配方奶，可根据进食奶量及强化方案适当减少额外铁剂的补充。也有报道补充铁剂并不能完全预防早产儿贫血，但可增加储存铁含量。
（2）监测对极低出生体重儿（出生体重＜g），在最初数周应该每周监测红细胞压积及血红蛋白。然而，对于无合并症、发育正常的早产儿（一般为近足月的适于胎龄儿），不需要过度监测。对有慢性疾病（如支气管肺发育不良）或有外科情况的患儿则需要定期监测。
（3）重组EPO早产儿贫血的发生机制根本上是内源性EPO不足，这为EPO的使用提供理论依据。目前认为，使用EPO可以减少输血次数，但不能减少输血量。生后7d内使用EPO，可能增加早产儿视网膜病（ROP）发病的风险，不提倡早期（生后1周内）使用。有3个纳入了例早产儿的研究提示，晚期使用EPO也存在增加ROP的风险。所有的研究没有发现EPO对早产儿的其他严重合并症有相关影响，以及对早产儿预后，如早产儿死亡率、败血症、脑室内出血、脑室周围白质软化、坏死性小肠结肠炎、支气管肺发育不良、高血压、住院时间以及远期神经系统异常等的影响。应用EPO的方法：国内目前使用重组EPO，每次U/kg，每周3次，皮下注射或静脉滴注，疗程4～6周。也有文献推荐其他用法，一般每周3次，每次用法包括（1）U/kg，静脉点滴；（2）U/kg，24h持续静点；（3）U/kg，皮下注射。静脉点滴时，需要加入含蛋白液体（如5%白蛋白），点滴4h以上，可作为静脉营养液的一部分。若无明显不适，建议疗程4～6周。
使用EPO同时给予维生素E（10mg/日），分2次口服，并稍后给予铁剂，元素铁2mg/（kg·d），分2次口服，视耐受情况，逐渐增加到6mg/（kg·d）。
对完全经口喂养的患儿目标铁剂量为6mg/（kg·d）。若早产儿经口奶量仅有60mL/（kg·d），建议给元素铁3mg/（kg·d）。完全静脉营养患儿，可给右旋糖酐铁3～5mg/（kg·d）。如果未能适当补铁，会出现铁缺乏，影响EPO疗效。
注意事项：使用EPO治疗早产儿慢性贫血期间，若合并严重感染，可以减少元素铁用量；若服用较大剂量铁剂后出现喂养不耐受，也可以采用暂停加量、减量等方法，必要时静脉用药。监测：治疗前监测网织红细胞计数、红细胞压积、血红蛋白水平、中性粒细胞数，开始治疗后每1～2周检查1次。如果中性粒细胞总数小于1.0×/L，应该停药。如果对EPO反应不好，需要检查血清铁蛋白以确定是否有铁缺乏。
副反应：EPO有较高的安全性。在早产儿以外的其他人群中发现的EPO可导致的不良反应包括：高血压、皮疹、骨痛、抽搐、产生EPO抗体等，但在早产儿未见相关报道。其他副反应包括一过性中性粒细胞减少，停药后可恢复。
总之，早产儿贫血的诊断和治疗要考虑胎龄、日龄和早产儿相关的合并症，要依据临床表现和实验室检查相结合来判断和决定治疗方案的选择。尽管早产儿严重的贫血已在NICU出院前得到治疗，但出院后仍然存在持续性贫血的可能。若出院时血红蛋白＜95g/L，出院后2周以及之后的1～2个月需要监测血常规，直到红细胞计数明显增加。无症状的贫血可以补充元素铁2～6mg/（kg·d）。
资料来源：
沈菁，丁国芳．早产儿贫血的治疗．中国实用儿科杂志．，29（11）：-．
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