本期心电病例来自年11月2日在线发表的JAMAInternalMedicine杂志。
一名20多岁既往无病史的男性患者因晕厥而急诊入院，晕厥时无目击者。入院前两天，患者感到疲乏，偶伴发冷。恢复意识后否认既往晕厥病史、胸痛、呼吸困难与意识混乱。
患者无明确心脏疾病、心脏性猝死、自身免疫性疾病等家族病史，近期无病患接触史。无节肢动物咬伤史，无皮疹。
急诊室初步评估病情，患者未发热，心率41bpm，血压/54mmHg，心脏查体提示：窦性心动过缓，心律正常，心音正常；未见颈内静脉扩张，但可见A波。最初实验室检查结果无明显异常，高敏肌钙蛋白T正常，血生化指标、全血细胞计数、促甲状腺激素水平均正常，药物*理学结果分析为阴性。
问：该患者的主要心电图（图1）发现是什么？需要进行哪些诊断学检查？应立即采取哪些治疗措施？
图1.入院心电图
解析
心电图(ECG)显著心动过缓伴房室分离，符合完全性房室阻滞，伴宽QRS波逸搏心律(QRS波时限为ms)(图1)。紧急进行临时起搏，并设置为VVI60；患者转入心脏科，初步治疗计划为：若未发现可逆病因，将植入永久性起搏器治疗。
临床病程
夜间心脏科医生仔细检查患者全身皮肤，发现患者左腹部及背部10*20cm环状红斑，红斑中心区域颜色较淡，触诊皮温较高，但无触痛及瘙痒，此前患者未发现该皮疹。
基于临床高度怀疑莱姆病，开始静脉应用头孢曲松。患者无发热、肌痛或皮疹改变，提示因螺旋体溶解所造成的Jarisch-Herxheimer样反应（注：是一种急性超敏反应，发热温度增高，皮疹更红或疼痛更甚）。接下来3天里，定期评估其心率变化，但仍需要持续心室起搏。抗生素治疗第4天，心室率约为60bpm，伴1:1房室传导，I°房室阻滞(PR间期为ms)；移除临时起搏器。连续记录心电图显示：出院当天(应用头孢曲松治疗的第7天)PR间期平稳降至ms。治疗后第14天，感染性疾病门诊复查心电图，PR间期已恢复至ms。
患者的Lyme抗体筛查与Western免疫蛋白印迹试验分别在4天和10天后回报阳性结果，符合早期传播性莱姆病。对其他病原感染的检测，包括南美锥虫病、无形体病、巴贝西虫病、梅*螺旋体、艾滋病及心内膜炎(经血培养评估)，结果回报均为阴性，风湿性疾病相关抗体的血清学检测结果也为阴性。血管紧张素转换酶检测水平正常。
讨论
目前莱姆病是美国和欧洲最常见的媒介传播性感染，据报道美国每年夏天感染人数超过3万例(约占预估发生感染事件病例总数的10%)。莱姆病病原体——伯氏疏螺旋体，是一种革兰氏阴性螺旋体，在其生命周期中，人类是易感的终端宿主。通过蜱幼虫叮咬接种后，细菌通过结合活化血小板糖蛋白IIa/IIIb受体进行血液传播。这一阶段，对心脏组织趋向性极强，而这似乎部分是由螺旋体黏附素与核心蛋白聚糖(一种参与心脏重构的人蛋白多糖，高浓度存在于心肌细胞的细胞外基质中)间的强烈相互作用所致。尸检和死亡动物模型的组织学结果常显示伴巨噬细胞与淋巴细胞浸润的透壁炎症，以及相关血管周围损伤。
1%-2%存在症状但未治疗的莱姆病患者将发展为高度房室阻滞，提示心脏受累，很少发展为弥漫性心包炎或左室功能不全。原因尚未明确，像本例患者这样的年轻人罹患莱姆心肌炎的几率最高；不考虑人口统计学因素，早期抗生素治疗后，大多数患者预后较好。但该患者是完全性房室阻滞伴慢频率宽QRS波的逸搏心律，可能提示因His束下受累所致的交界性逸搏伴差传，预后较差，记录心电图见图1。
但近1/4已确诊的伯氏疏螺旋体感染患者并不像本例患者一样出现游走性红斑(EM)改变，而且患者有可能从感染开始一直无症状，直到出现播散性疾病。最近一项针对造成完全性房室阻滞莱姆病患者的研究中，仅44%的患者出现典型的皮肤症状。
如本例患者所示，对于完全性房室阻滞的年轻患者，尤其发生在夏末，尽管未出现EM和前驱症状，仍需高度重视莱姆心肌炎这一鉴别诊断。
要点总结：
1.高度房室阻滞可能是莱姆病的主要症状，莱姆心肌炎应列为流行地区夏季发生完全性房室阻滞的年轻患者的可能鉴别诊断
2.多达一半完全性房室阻滞的莱姆病患者并无相关游走性红斑病变；因为这些皮肤改变不痛不痒，因此许多长有可疑皮疹的患者并不能及时发现就诊，说明对于完全性房室阻滞患者进行全身皮肤检查的重要性
3.对于高度房室阻滞的症状性莱姆心肌炎，推荐的治疗方法包括静脉应用头孢曲松，直到PR间期＜ms(需注意第一、第二代头孢菌素并无治疗效果)，然后每日两次口服强力霉素，总疗程21-28天
4.严重病例可能需植入临时起搏器，但几乎可避免植入永久性起搏器，因为经过抗生素及时治疗的莱姆心肌炎患者的预后很好(通常必须在血清学检查结果回报前，根据经验进行抗生素治疗)。
参考文献
JAMAInternalMedicinePublishedonlineNovember2,
专家简介
刘彤，医院心脏科主任医师，教授，天津心脏病学研究所副所长，天津医科大学科研处副处长，天津市创新型人才（第一层次），首批天津市津门医学英才。医学博士/博士后（美国Cedars-Sinai医学中心），天津医科大学博士生导师。主要从事心脏起搏与射频消融、心房颤动、肿瘤心脏病学的基础和临床研究。现任中华医学会心脏起搏与电生理分会委员，中华医学会心血管病分会青年委员，国际心电学会（ISE）青年委员，中华医学会心脏起搏与电生理分会中国医师协会心律学专业委员会中青年电生理工作委员会副主任委员，中国心律学会青年委员，中国心电学会委员，中国抗癌协会第一届整合心脏病学分会常务委员。PACE杂志（SCI收录）编委，CardiovasDiagTher杂志（SCI收录）编委，CardiolResPract杂志（SCI收录）特刊主编，中华心律失常学杂志通讯编委，中国心血管病研究杂志青年编委会副主任委员，中华老年心脑血管病杂志编委。
承担国家自然科学基金项目4项，承担天津市自然科学基金重点项目2项，参与国家自然科学基金项目2项，获天津市科技进步奖3项。JACC、Stroke、CardiovascDiabetol、Heart、JAHA、CirculationAE、HeartRhythm等杂志发表第一作者及通讯作者文章余篇，总引用次数次，主编及主译英文专著各1部，副主编专著2部。
谷云飞，郑州医院心内二区主任，副主任医师，郑州大学硕士生导师，现任中华医学会心电生理与起搏分会中国医师协会心律学专委会中青年电生理工作委员会委员，中国医师协会心脏重症委员会青年委员、中国老年保健医学研究会老年心血管分会青年常务委员、中国医促会心律与心电分全国委员、海医会心脏重症委员会河南分会秘书、河南省心电生理与起搏分会射频消融学组委员、河南省生物医学工程学会介入分会委员、河南省卒中学会心律失常房颤委员会委员，河南省房颤中心联盟秘书，洛阳市医学会心血管病分会秘书，《实用心电学杂志》、《中国循证心血管医学杂志》、《医师在线》杂志编委，洛阳心脏网、循环在线