医药云端工作室：挖掘趋势中的价值
来源：上海市医学会、上观新闻编辑：安诺影近日，最新版国家新冠病*诊疗方案中，8大中药注射剂被纳入，而多个省的采购平台对诊疗方案的药品也都开辟了绿色通道，在这特殊的疫情时期，中成药限方似乎已经放开。
不过近期上海版诊疗方案的出台，我们发现中药注射剂集体消失。看来，中药注射剂是否安全了还有待时日去验证！
月1日，由上海市医学会承办的《中华传染病杂志》网络预发表了《上海市冠状病*病综合救治专家共识》，此共识由18位执笔专家、12位咨询专家，通过对临床00多例病患的研究总结，并充分吸取国内外同行的救治经验最终形成，被誉为“上海方案”。
从整个方案来看，兼顾国家版，又融入上海自身特点在内，亮点颇多。此次参与者之一，国家新型冠状病*肺炎医疗救治专家组成员、医院感染科主任胡必杰教授接受解放日报采访也对此方案进行了详细的解读。与国际接轨，更名“新冠病*病”
在“上海方案”中，“新冠病*肺炎”更名为“新冠病*病”。2月11日世卫组织将新冠病*引发的疾病正式命名为“COVID-19”，其中CO代表冠状物，VI代表病*，D代表疾病。而上海方案也是在国内发布的所有方案中首次正式使用这一“国际化”命名。胡必杰教授介绍更名的原因在于，这一病*引起的人体疾病不仅仅局限于肺炎，而部分轻症病人的表现中，并没有肺炎。尽管目前为止还测算不出没有肺炎表现的病*感染者占比多少，但从上海治疗经验来看，这绝对不是个别病人，基于更加严谨的考量，疾病更名为新冠病*病。
而这样的命名更强调病*传播，而非肺炎传播，这也凸显了病*感染具有很强传播能力，防控压力还是比较大的。
抗病*治疗单列成章，首推硫酸羟氯喹
“上海方案”将新冠肺炎患者分为轻型、普通型、重型、危重型四类。此外将抗病*药物这一块特别列了出来，推荐的抗病*用药为：硫酸羟氯喹或磷酸氯喹、阿比多尔，干扰素雾化吸入，首选干扰素κ。国家版提及的恢复期血浆输入，也纳入进来。
胡必杰教授表示，国家版列出的是磷酸氯喹，但我们在治疗中认为，羟氯喹还是很有效的，且副作用小，推荐放在首位；其次是阿比朵尔。此外不建议同时使用种或以上抗病*药物。中医药治疗方案：未见中药注射剂
中医治疗方案上，上海版方案也体现了较大不同，只是推荐了一些中药汤剂，如中药银翘散、大柴胡汤、麻杏石甘汤等，而国家版中推荐使用的中药注射均未纳入。不过，胡必杰教授表示，“上海方案”离不开中医的帮助。在高热患者、危重型患者胀气、便秘、腹泻等症状改善中，中医起到了非同凡响的作用。此外，中医对患者免疫功能的改善也不可忽视。
免疫调节药物的使用在免疫治疗方面，上海方案也有所推荐：
每周2次皮下注射胸腺肽，对提高患者免疫功能、阻止病情重症化、缩短排*时间有一定效果。由于缺乏特异性抗体，目前不支持大剂量使用静脉输注人免疫球蛋白治疗。但部分患者淋巴细胞水平低下，且有合并其他病*感染的风险，可静脉输注人免疫球蛋白10g/天，疗程为～5天。救治中的特殊问题处理体现上海特色
针对不同类型患者，“上海方案”进行详列。轻型和普通型患者在国家版中没有详细展开，“上海方案”中提及，保持免疫功能良好状态，包括饮食、电解质平衡、适当吸氧、睡眠管理、情绪管理等都很重要。
针对重型和危重型患者，国家版之前在第六版诊疗方案出台之后，专门增补一文。胡必杰表示，此次“上海方案”将两者融合在一起，可更具操作性。除却强调循环支持、肺部保护、冬眠疗法外，尤其强调肠道功能的保护。至于此前提及的“炎症风暴”问题，临床并不多见，还是局限于少数病例中。
专家特别强调了“救治中的特殊问题及处理”这一章节。“上海方案”体现上海特色，他举例四点，
首先，皮质激素尽量不用，如要用需减少剂量和短程使用。
其次，免疫调节很重要（列出胸腺肽、免疫球蛋白应用）。上海应用胸腺法新较多，但丙种球蛋白应用不多。
再者，普通感染不用抗生素，合并细菌真菌感染的患者需加强病原学检查甚至核酸检测等，以最精准找到疾病源头。
最后，高度警惕多重耐药、泛耐药等现象，目前市公卫中心在收治9例重型、危重型患者，还是要避免患者出现多重耐药以及院内感染。
三周未出现轻型转重，出院需严格符合6个条件
对于出院标准，“上海方案”显得更为苛刻，在国家版基础上增加两条，特别强调胸部CT影像、粪便核酸检测和病程的时间，患者出院必须符合6个条件：体温恢复正常大于天；
呼吸道症状明显好转；
肺部影像学检查显示急性渗出性病变明显改善；
连续两次呼吸道标本核酸检测阴性（采样时间至少间隔1天）；
呼吸道标本核酸检测阴性后，粪便病原核酸检测也阴性；
总病程超过2周。
胡必杰教授对此解释，“粪便核酸转阴，总病程超过2周的设定，是担心时间太短，病*还没有清除干净”。
附诊疗方案部分内容：三、救治方案（一）抗病*治疗可试用硫酸羟氯喹或磷酸氯喹、阿比多尔口服，干扰素雾化吸入，首选干扰素K，也可以应用国家方案推荐的干扰素a。不建议同时使用种或以上抗病*药物。在病*核酸转阴后应及时停用。所有抗病*治疗药物的疗效还有待于进一步的临床研究来评估。对于重型和危重型病*核酸阳性患者，可试用康复者恢复期血浆。详细操作及不良反应管理参照国家卫生健康委颁布的《新冠肺炎康复者恢复期血浆临床治疗方案》（试行第一版）。起病14d内予以输注可能疗效更好，在病程后期如持续检出病*核酸，也可试用康复者恢复期血浆治疗。（二）轻型和普通型患者的治疗需加强支持治疗，保证充分热量；注意水、电解质平衡，维持内环境稳定；密切监测患者生命体征和指氧饱和度等。及时给予有效氧疗措施。原则上不使用抗菌药物和糖皮质激素。需密切观察患者病情变化，若病情出现显著进展并有转为重型风险时，建议采取综合措施阻止疾病进展为重型，可酌情谨慎使用低剂量短程糖皮质激素（具体方案见糖皮质激素的应用章节）。推荐使用肝素抗凝和大剂量维生素C治疗。低分子肝素1~2支/d，持续至患者D-二聚体水平恢复正常。一旦纤维蛋白降解产物（fibrinogendegradationproduct,FDP)=10ug/mL和（或）D-二聚体≥5ug/mL，则改用普通肝素抗凝。维生素C每天50~mg/kg，静脉滴注，持续使用时间以氧合指数显著改善为目标。如出现肺部病灶进展，推荐应用大剂量广谱蛋白酶抑制剂乌司他丁60~万单位/d，持续至肺部影像学检查改善。一旦出现“细胞因子风暴”，建议采用间断短时血液滤过（intermittentshortveno-venuoushemofiltration,ISVVH)。（三）重症与危重症患者的脏器功能支持治疗1.循环功能的保护与维持：实施早期积极的控制性补液原则。推荐入院后尽快评估有效容量和启动液体治疗。重型患者可根据条件选用静脉途径或经结肠途径进行液体复苏。补充的液体首选乳酸林格液。关于血管活性药物，推荐去甲肾上腺素联合多巴胺维持血管张力和增加心排量。对于发生休克的患者，首选去甲肾上腺素，建议在液体复苏同时开始应用小剂量血管活性药物，维持循环稳定并避免液体输注过多。推荐重型、危重型患者使用保护心脏的药物，尽量避免使用对心脏有抑制作用的镇静药物。对于窦性心动过缓患者，可使用异丙肾上腺素。建议对窦性心律、心率50次/min并伴有血流动力学不稳定的患者，静脉泵注小剂量异丙肾上腺素或多巴胺维持心率在80次/min左右。2.减轻肺间质炎症：-nCoV导致严重的肺间质病变会引起肺功能恶化，建议使用大剂量广谱蛋白酶抑制剂乌司他丁。.肾脏功能的保护：推荐尽早合理抗凝治疗和恰当的液体治疗。参见“细胞因子风暴”的防治、循环功能的保护与维持章节。4.肠道功能的保护：可使用益生元改善患者肠道微生态。使用生大*（15~20g加ml温开水泡制）或大承气汤口服或灌肠。5.营养支持：首选胃肠内营养，经鼻饲或经空肠途径。首选整蛋白营养制剂，能量为每天25~5kcal/kg（1kcal=4.kJ）。6.细胞因子风暴”的防治：推荐使用大剂量维生素C和普通肝素抗凝。大剂量维生素C每天~mg/kg静脉注射。持续使用时间以氧合指数显著改善为目标。推荐应用大剂量广谱蛋白酶抑制剂乌司他丁，给予万单位，每8h1次，在机械通气状态下，当氧合指数00mmHg时可减量至万单位/d。可采取抗凝治疗保护内皮细胞与减少细胞因子释放，FDP≥10ug/mL和（或）D-二聚体≥5ug/mL时予普通肝素（每小时~15IU/kg）抗凝。初次使用肝素后4h必须复查患者凝血功能和血小板。采用ISVVH，每天6~10h。7.镇静肌松与人工冬眠疗法：机械通气或接受ECMO患者需在镇痛基础上镇静。对于建立人工气道时有严重人机对抗的患者，建议短程应用小剂量肌松药物。建议氧合指数mmHg的重症患者可采用冬眠疗法。人工冬眠疗法可降低机体的代谢和氧耗，同时扩张肺部血管而显著改善氧合，建议采用持续静脉推注的方法用药，需密切监测患者血压。谨慎使用阿片类药物和右美托咪定。因重症患者常存在IL-6水平升高而易导致腹胀，应避免使用阿片类药物；而-nCoV尚可抑制窦房结的功能而发生窦性心动过缓，因此应慎用对心脏有抑制作用的镇静药物。为防止肺部感染的发生与加重，尽量避免长时间的过度镇静，条件许可时应尽快撤停肌松药物。建议密切监测镇静深度。8.氧疗和呼吸支持：0鼻导管或面罩氧疗，静息吸空气条件下Sa02s9%，或活动后Sa%，或氧合指数（Pa02/Fi02）为~00mmHg；伴或不伴呼吸窘迫；均推荐持续氧疗。②经鼻高流量氧疗（high-flownasalcannulaoxygentherapy，HFNC)，接受鼻导管或面罩氧疗1~2h氧合达不到治疗要求，呼吸窘迫无改善；或治疗过程中低氧血症和（或）呼吸窘迫加重；或氧合指数为~mmHg；推荐HFNC。O无创正压通气（noninvasivepositivepressureventilation，NPPV)，接受HFNC1~2h氧合达不到治疗效果，呼吸窘迫无改善；或治疗过程中低氧血症和（或）呼吸窘迫加重；或氧合指数为~mmHg时；可以选用NPPV。有创机械通气，接受HFNC或NPPV治疗1~2h氧合达不到治疗要求，呼吸窘迫无改善；或治疗过程中低氧血症和（或）呼吸窘迫加重；或氧合指数mmHg时；应考虑有创通气。首选以小潮气量（4～8mL/kg理想体质量）为核心的保护性通气策略。9.ECMO的实施：满足以下条件之一者可考虑实施ECMO。OPa02/FimmHg超过1h；②Pa02/FimmHg超过2h；动脉血pH值7.25并伴有PaCOmmHg超过6h。ECMO模式首选静脉-静脉ECMO。（四）救治中的特殊问题及处理1.糖皮质激素的应用：需谨慎使用糖皮质激素。影像学检查提示肺炎出现明显进展，静息未吸氧状态下患者Sa02s9%或呼吸急促（呼吸频率≥0次/min)或氧合指数≤00mmHg,特别是病情进展速度明显加快，面临插管风险时可加用糖皮质激素。患者在插管或ECMO支持可维持有效血氧浓度时，则建议迅速撤退糖皮质激素的使用。对于非重症患者使用甲泼尼龙，建议剂量控制在20~40mg/d，重症患者控制在40~80mg/d，疗程一般为~6d。可根据体质量酌量增减。2.免疫调节药物的使用：每周2~次皮下注射胸腺法新，对提高患者免疫功能、阻止病情重症化、缩短排*时间有一定效果。由于缺乏特异性抗体，目前不支持大剂量使用静脉输注人免疫球蛋白治疗。但部分患者淋巴细胞水平低下，且有合并其他病*感染的风险，可静脉输注人免疫球蛋白10g/d，疗程为~5d。.合并细菌、真菌感染的精准诊治：对所有重症和危重症患者进行临床微生物监测。每天留取患者痰液和尿液进行培养，高热患者及时行血培养。所有留置血管导管的疑似脓*症患者，均应同时送检外周静脉血血培养和导管血培养。所有疑似脓*症患者可考虑采集外周血进行病原学分子诊断检查，包括基于PCR的分子生物学检测及二代测序。降钙素原水平升高对诊断脓*症/脓*性休克具有提示意义。新型冠状病*肺炎患者病情加重时，存在CRP水平升高，CRP水平升高对诊断细菌和真菌感染引起的脓*症缺乏特异性。气道开放的危重型患者后期往往易合并细菌感染和真菌感染。若发生脓*症，则应尽快给予经验性抗感染治疗。对于脓*性休克患者，获得病原学诊断前可联合使用经验性抗菌药物，同时覆盖最为常见的肠杆菌科细菌、葡萄球菌和肠球菌感染。住院后发生感染者可选用β内酰胺酶抑制剂复合物。若治疗效果不佳，或患者为重症感染性休克，可换用碳青霉烯类药物治疗。如考虑合并肠球菌和葡萄球菌感染，可加用糖肽类药物（万古霉素）进行经验性治疗，血流感染可选用达托霉素，以肺部感染为主则可选用利奈唑胺。应高度重视危重症患者的导管相关感染，治疗应经验性覆盖甲氧西林耐药的葡萄球菌。可选用糖肽类药物（万古霉素）进行经验性治疗。念珠菌感染在危重症患者中也较为常见，必要时应经验性覆盖念珠菌治疗，可加用棘白菌素类药物。随着重症患者住院时间延长，耐药感染也逐渐增加，此时须根据药物敏感试验调整抗菌药物的使用。4.院内感染防控：①根据年国家卫生健康委《医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）》，积极推行循证感染防控集束化干预策略，有效预防呼吸机相关肺炎、血管内导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、碳青霉烯耐药革兰阴性杆菌等多重耐药菌和真菌感染。②严格遵照国家卫生健康委《医疗机构内新型冠状病*感染预防与控制技术指南（第一版）》《新型冠状病*感染的肺炎防控中常见医用防护用品使用范围指引（试行）》《新冠肺炎疫情期间医务人员防护技术指南（试行）》的要求，加强流程管理，正确选择和使用口罩、隔离衣、防护服、眼罩、防护面罩、手套等个人防护用品，严格各项消*隔离措施的落实，医院感染风险，医院内-nCoV感染。5.婴幼儿的治疗：轻型患儿仅需对症口服给药治疗。普通型患儿除对症口服给药治疗外，可考虑辨证中药治疗。若合并细菌感染，可加用抗菌药物。重危患儿以对症支持治疗为主，经验给予利巴韦林注射剂抗病*治疗，15mg/kg（2次/d)，疗程不超过5d。（五）中西医结合救治方案中西医结合救治新型冠状病*肺炎能提高协同疗效。对于成人患者，通过中医药辨证施治可改善病情。对于轻型患者，证属风热表证者给予中药银翘散加减治疗；以胃肠道症状为主，证属湿遏卫阳者给予藿朴夏苓汤、三仁汤加减。对于普通型患者，证属热邪郁肺者，给予中药麻杏石甘汤加减；证属湿*郁肺者，给予中药达原饮、甘露消*丹等加减治疗，可在一定程度上控制病情进展，减少普通型转重型的发生；对于纳差、呕恶、腹胀、乏力、焦虑失眠等，给予中药小柴胡汤加减治疗，可明显改善症状。对于重型患者，如果发热不退，甚至高热、腹胀、粪便干燥闭结，证属热*闭肺者，给予中药大承气汤灌肠以通腑泻热，使发热减轻或热退，也可用中药白虎汤、升降散和宣白承气汤加减治疗，从而截断病情，减少重型转为危重型的发生。儿童轻型患者，证属时疫犯卫，可用银翘散或香苏散加减。普通型患儿，湿热闭肺者，给予麻杏石甘汤合三仁汤加减；伴腹胀苔腻呕恶等中焦湿热者，可予不换金正气散加减。重型患者若疫*闭肺（目前全国罕见）可参考成人宣白承气汤合甘露消*丹加减；若*热炽盛，腑气不通，食药不下，亦短期予生大*煎汤灌肠救急。觉得有用，转发、赞赏和点亮“在看”
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