编者按：
原译作者nonoknows（新青年麻醉论坛会员ID）从今年3月初至9月已经完成了《ClinicalAnesthesia:NearMissesandLessonsLearned》个病例的翻译；
现《NearMissesinPediatricAnesthesia》（小儿麻醉的经验与教训）（年第二版）87个病例在持续更新中，欢迎各位文末点击阅读原文进行原贴回复在线探讨交流。
1
病例31：先天性完全性心脏传导阻滞
一名10岁的男孩（25kg）表现出急性阑尾炎的症状和体征，被收治入院。
患儿有先天性完全性心脏传导阻滞（CCHB）病史。但是，心脏状况并不影响患儿活动。无心力衰竭或昏厥病史。患儿无药物过敏史及全身麻醉史，也无麻醉并发症家族史。
经检查，患儿其他方面基本健康。心率为50bpm。心尖可闻及较弱的收缩期杂音（low-gradesystolicmurmur）。血压（BP）为/60mmHg，胸部叩诊清晰（thechestisclear）。心电图示完全性心脏传导阻滞。胸部X光片正常。
你需要一个经静脉起搏器，但是没有可用的。不考虑将患儿转院，因为需要超过４个小时的时医院。
◆问题
你会怎么办？
◆解答
以下药物和设备应该很容易获得：阿托品和异丙肾上腺素治疗心动过缓，利多卡因和直流电（DC）除颤器以防室性心律失常。要知道，许多新款的DC除颤器能够充当经皮体外起搏器，它们在极度心动过缓或心脏停止的情况下非常有用。术前不应使用胃管，因为它可能会导致心动过缓。
之前有一个病例报道推荐以下全身麻醉方案，但有一些改动：
（1）术前给予阿托品和哌替啶；
（2）用氯.胺.酮和罗库溴铵快速序列诱导/插管；
（3）用氧化亚氮和异氟醚维持麻醉。
在上述病例中，脉搏保持在bpm。手术结束时，用阿托品（1.0mg）拮抗神经肌肉阻滞，一分钟后给予新斯的明（2mg）。患儿恢复顺利，脉搏保持在60到70bpm之间，在住院期间完全房室分离始终存在。
◆讨论
患有不复杂的CCHB的患儿是可以完全正常生长的。一些患者显示出交界性起搏器加速，通过运动产生接近正常的心率。这可能就是上述病例的情况。
然而，CCHB通常可能与严重的先天性心脏缺陷相关，如单心室、室间隔缺损或大血管转位。大多数CCHB患儿可以通过适当的迷走神经分解术和避免服用具有负性变时作用的药物来成功治疗。
Steward和Izukawa建议所有CCHB患儿在全身麻醉诱导前插入经静脉起搏器；然而，经静脉起搏器并非没有问题。Diza和Friesen建议，如果有运动不耐受、充血性心力衰竭和QRS间期超过0.1s的病史，使用经静脉起搏器可能更合乎逻辑。
无论采用何种计划，都必须使用异丙肾上腺素，而且最好是有经皮体外起搏器可用。麻醉中阿托品、哌替啶和异氟醚等药物产生心动过速的重要程度尚无定论。（Howimportantdrugslikeatropine,meperidine,andisofluraneareinproducingtachycardiaduringanesthesiaisspeculative.）
◆建议
接受全身麻醉的CCHB患儿，一定要详细询问病史和查体。根据问病史和查体的发现，应该制定一个包括经静脉起搏器的全身麻醉计划。无论如何，静脉滴注异丙肾上腺素和经皮体外起搏器/除颤器必须随时可用。
2
病例32：新生儿呼吸窘迫
一个早产（孕32周）、2.1kg重的男婴在出生后不久被送入小儿重症监护室（ICU）。患儿有肋间和胸骨后凹陷（intercostalandsubsternalrecession）。即使FIO2为0.5，发绀依然明显。未发现有先天性畸形。
胸部听诊确认双侧主支气管有空气进入，可闻及广泛捻发音。胸部X线显示大部分肺内没有空气进入。诊断为呼吸衰竭（早产相关的肺透明膜病）。
尽管经过治疗，可患儿并没有好转，病情加重，动脉pH为7.0，PaO2为55mmHg，PaCO2为90mmHg。你用一根3mm气管导管插入患儿的气管，并给肺部提供间歇性正压通气。FIO2为0.6，呼吸频率30次/分，并提供3cm的呼气末正压。
患儿的状况在1-2小时内显著改善。复查胸部X线也显示出改善。你注意到似乎有下颈部和上胸部区域有脊柱裂的迹象。
◆问题
你会进一步调查脊柱裂吗？如果会的话，你会怎么做？
◆解答
应该进行胸部侧位X线检查。在这个病例中，可见食管和气管从脊柱向前移位。这些发现，加上脊柱裂，很可能作出巨大神经管原肠囊肿（neuroentericcyst）的诊断。
在之前一个病例报道中，切除了一个巨大囊肿。这个囊肿似乎起源于狭窄的上胸椎，从那里开始扩张，填满纵隔后的空间。在那个病例中，患儿恢复顺利，于第10天出院。
◆讨论
间歇性正压通气后的快速改善使得诊断肺透明膜病变得不太可能。因此，这个病例说明了复审第一次诊断所依据的信息的重要性。
纵隔肿瘤引起的新生儿呼吸窘迫非常罕见，神经管原肠囊肿仅占纵隔肿瘤的3%。神经管原肠囊肿被认为起源于裂开的脊索，并与脊柱畸形相关。这些囊肿的诊断通常基于充满液体的囊肿、异常的脊椎和向前移位的纵隔。
支气管充气征（airbronchogram）——肺透明膜病的一个特征，没有出现。
◆建议
当一个急剧的、意想不到的临床改善发生时，对诊断的复审是必不可少的。在这类病例中，永远记得观察骨骼结构，即使是在胸部X线片中。
●小儿麻醉中遭遇这些危急情况，该怎么处理？
●如何处理突发的加强型气管内导管闭塞？
●臂丛阻滞后全身抽搐？这个非常规原因不可忽视！
●严重哮喘患者术中反复注射血管活性药，为何血压仍急剧下降？
●惊！这两种麻药快序诱导发生沉淀使静脉管路完全阻塞
●多种*品滥用并哮喘的患者，你会如何麻醉？
●喉痉挛后突然出现肺水肿？
●氧气管道供应的不是氧气，要这样做以避免悲剧
●术中自发性气胸的心电图竟是这样的表现
●废弃静脉管道的残留药物是如何成为凶手的？
●如何处理气管导管卡在气道内的拔管困难？
●辨别反复出现严重心律失常的不寻常原因
●声门上肿物诱导时气道梗阻，可尝试这种简单的技术
●术中严重低血压，你绝对想不到的一个过敏原
下期精彩敬请期待
声明
本