什么是病情观察？
病情观察即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具，从症状到体征，从生理到精神、心理，将病人作为一个整体进行全面细致的观察来获得有关病人及其情境的信息的过程。
病情观察的意义
1、为疾病的诊断、治疗和护理提供科学依据
2、有助于判断疾病的发展趋向和转归，在患者的诊疗和护理过程中做到心中有数
3、及时了解治疗效果和用药反应
4、有助于及时发现危重患者病情变化的征象等，以便采取有效措施及时处理，防止病情恶化，挽救患者生命
病情观察的方法
1、直接观察法：视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅觉、询问、思考等达到全面准确收集患者资料的目的，主要包括为：
a.视诊：最基本的检查方法之一，即用视觉来观察患者全身和局部状态的检查方法。视诊可以观察到患者全身的状态，如年龄、性别、营养状况等；从患者入院直至出院，通过连续或间断的观察，可以了解患者的意识状态，面部表情，姿势体位，肢体活动情况，皮肤、呼吸、循环状况，分泌物、排泄物的性状、数量，以及患者与疾病相关的症状、体征等一系列情况，并随时注意观察患者的反应及表情变化，以便及时调整观察重点。
b.听诊：利用耳直接或借助听诊器或其他仪器听取患者身体各个部分发出的声音，分析判断声音所代表的不同含义。通过耳直接听到咳嗽，可以通过咳嗽的不同声音、音调，发生持续的时间，剧烈的程度以及声音的改变来分析患者疾病的状态。借助听诊器可以听到患者心音、心率、呼吸音、肠鸣音等。
C.触诊：通过手的感觉来感知患者身体某部位有无异常的检查方法。如用触觉来了解所触及体表的温度、湿度、弹性、光滑度、柔软度及脏器的外形、大小、软硬度、移动度和波动感等。
d.叩诊：通过手指叩击或手掌拍击被检查部位体表，使之震动而产生音响，根据所感到的震动和所听到的音响特点来了解被检查部位脏器的大小、形状、位置及密度，如确定肺下界、心界大小、有无腹水及腹水的量等。
e.嗅诊：利用嗅觉来辨别患者的各种气味，判断与其健康状况关系的一种检查方法。患者的气味可以来自皮肤、黏膜、呼吸道、胃肠道以及分泌物、呕吐物、排泄物等。
2、间接观察法
（1）通过与医生、家属的交流、床边和书面交接班、阅读病历及其他相关资料，获取有关病情的信息，达到对患者疾病全面、细致观察的目的。
（2）借助仪器如监护仪，提高观察的效果。
病情观察的内容
1、发育和营养：
体重、身长、头围、胸围、腹围、上臂围、坐高等身体各部分的对称性的年龄比较来估计。营养以皮肤、毛发、皮下脂肪和肌肉发育来判断。
成人发育正常状态的判断指标包括：
头部的长度为身高的1/7~1/8；胸围约为身高的1/2；双上肢展开的长度约等于身高；坐高约等于下肢的长度。
体型是身体各部发育的外观表现，包括骨骼、肌肉的成长与脂肪分布的状态。临床上分三型：
①匀称型（正力型）：身体各部分匀称适中。
②瘦长型（无力型）：身体瘦长，颈长肩窄，胸廓扁平，腹上角90o。
③矮胖型（超力行）：身短粗壮，颈粗肩宽，胸廓宽厚，腹上角90°。
2、饮食与营养状态：
通常可根据皮肤的光泽度、弹性，毛发指甲的润泽程度，皮下脂肪的丰满程度，肌肉的发育状况等综合判断。营养状态与食物的摄入、消化、吸收和代谢等因素有关，是判断机体健康状况、疾病程度以及转归的重要指标之一。临床上可分为良好、中等和不良三个等级。
3、面容与表情
面容指面部呈现的状态。表情是在面部或姿态上思想感情的表现，面容和表情可以反映病人的精神状态与病情的轻重缓急。如高热病人，表现为两颊潮红、呼吸急促、口唇干裂等急性病容；肺结核长期发热病人，由于久病体虚，消耗及营养差，往往表现为消瘦无力、面色苍白、精神萎靡、双目无神等慢性病容；休克病人表现为面色苍白、出冷汗、口唇紫绀等重病面容；破伤风病人呈苦笑面容；某些疾病引起疼痛时，病人常呈双眉紧皱、闭目呻吟、辗转不安等痛苦病容。
4、体位
指身体在休息时所处的状态。患者的体位与疾病有着密切的关系，不同的疾病可使患者采取不同的体位，有时对某些疾病的诊断具有一定的意义。临床常见体位有：
①主动体位，患者根据自己的意愿和习惯采取最舒适、最随意的卧位，并能随意改变卧床姿势。见于轻症患者、术前及恢复期患者。姿势与步态：
②被动体位，患者自身无力变换卧位，躺卧于他人安置的卧位。常见于昏迷、极度衰弱的患者。
③强迫体位，患者意识清晰，也有变换卧位的能力，但为了减轻疾病所致的痛苦或因治疗需要而被迫采取的卧位。如肺心病患者由于呼吸困难而被迫采取端坐卧位。
5、姿势和步态
①姿势是指一个人的举止状态、依靠骨骼、肌肉的紧张度来保持，并受健康状态及精神状态的影响。健康成人躯干端正，肢体活动灵活自如。患病时可出现特殊姿势，如腹痛时常捧腹而行，腰部扭伤身体活动受限。
②步态是指一个人走动时所表现的姿态，年龄、是否受过训练等因素会影响一个人的步态。常见异常步态有：蹒跚步态（鸭步）、醉酒步态、共济失调步态、慌张步态、剪刀步态、间歇性跛行、保护性跛行等。
6、皮肤与黏膜
皮肤、黏膜常可反映某些全身疾病的情况。主要观察其颜色、温度、湿度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。皮肤苍白可由贫血、末梢毛细血管痉挛或充盈不足所致。皮肤发红是由于毛细血管扩张充血、血流加速及红细胞量增多所致。发绀皮肤呈青紫色。皮肤黏膜发*称为*染。
a.贫血患者，其口唇、结膜、指甲苍白；
b.肺心病、心力衰竭等缺氧患者，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀；
c.热性病患者皮肤发红；
d.休克患者皮肤湿冷；
e.严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差；
f.心性水肿，可表现为下肢和全身水肿；
g.肾性水肿，多于晨起眼睑、颜面水肿。
7、生命体征的观察
生命体征就是用来判断病人的病情轻重和危急程度的指征。主要有心率、脉搏、血压、呼吸、瞳孔和角膜反射的改变等等。其中呼吸、体温、脉搏、血压，是医学上的四大体征。它们是维持机体正常活动的支柱，缺一不可，不论哪项异常也会导致严重或致命的疾病，同时某些疾病也可导致这四大体征的变化或恶化。因此，如何判断它们的正常和异常，是成为一名合格护理人员的必备知识和技术。在留观室对生命体征认真观察，做出正确判断，及早发现疾病的恶化和采取针对性的抢救措施，在临床有着重要的意义。
a.体温
口温37℃（36.2℃～37.2℃）
腋温36.7℃(36.0℃～36.7℃，比口温低0.3℃～0.5℃)
肛温37.5℃(36.5℃～37.5℃，比口温高0.3℃～0.5℃)
正常体温是一个温度范围，而不是一个温度固定值
异常体温
低热37.5℃～37.9℃
中等热38.0℃～38.9℃
高热39.0℃～40.9℃
超高热41℃以上
b.脉搏
当心脏收缩时，左心室将血射入主动脉，主动脉内压力骤然升高，动脉管壁随之扩张。当心脏舒张时，动脉管壁弹性回缩。这种动脉管壁随着心脏的舒缩而出现周期性的起伏搏动形成动脉脉搏（arterialpulse），这种搏动在浅表的动脉可触摸到，临床简称为脉搏。正常成人在安静状态下，脉率为60～次/分。成人脉率超过次/min，称速脉（心动过速）；常见于发热、大出血、甲亢、心力衰竭、休克等。成人脉率低于60次/min，称缓脉（心动血压过缓）。常见于颅内压增高、房室传导阻滞等；正常人如运动员也可有生理性窦性心动过缓。
c.血压
血压是血液在血管内流动时对血管壁的侧压力。通常指的是动脉血压。如无特别注明，均指肱动脉的血压。当心室收缩时，动脉血压上升达最高值称收缩压。当心室舒张时，动脉血压下降达最低值称舒张压。
正常成人安静状态下血压范围为：
收缩压90～mmHg（12.0～18.6kPa）
舒张压为60～90mmHg(8.0～12.0kPa)
脉压为30～40mmHg(4.0～5.3kPa)。
（换算公式：1kPa=7.5mmHg1mmHg=0.kPa）
异常血压的观察
（1）收缩压≥mmHg（21.3kPa）和/或舒张压≥95mmHg（12.7kPa）称高血压。
（2）血压值在正常和高血压之间称临界高血压。收缩压在～mmHg（18.8～21.2kPa）之间，或舒张压在91～94mmHg(12.1～12.5kPa)之间。
（3）收缩压低于90mmHg(12.0kPa)，舒张压低于60mmHg(8.0kPa)称低血压。常见于休克、大量失血、心肌梗死
（4）脉压差增大常见于主动脉瓣关闭不全、动脉硬化、甲亢等。
d.呼吸
呼吸是人体内外环境之间的气体交换，主要是吸入氧气，呼出二氧化碳，呼吸主要是受神经系统及化学、物理因素的调节。正常呼吸速率成人在安静状态下每分钟为16次—20次，深度较均匀，有一定的节律。吸气较呼气略长，吸气与呼气之比为1：1.5—1：2。
异常呼吸的观察
(1)频率异常。成人每分钟呼吸超过24次，称呼吸增快。常见于高热、缺氧病人。若成人每分钟呼吸小于10次，称呼吸徐缓。常见于颅内疾病所致颅内压增高或药物抑制呼吸中枢所致。
(2)节律异常。潮式呼吸即一种周期性呼吸异常，其周期约30秒至2分钟。特点是开始呼吸浅慢，以后逐渐加深加快，达高潮后又逐渐变浅变慢，然后呼吸暂停，5秒—30秒后又出现上述状态的呼吸，如此周而复始，其呼吸运动如潮水涨落，故称潮式呼吸。多见于脑溢血、酒精中*、全身衰竭与临终病人
8、意识状态的观察
a、意识状态：是大脑功能活动的综合表现，时对环境的知觉状态。正常人表现为意识清晰，反应敏捷、准确，语言流畅、准确，思维合理，情感活动正常，对时间、地点、人物的判断力和定向力正常。
b、意识障碍：是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。任何原因引起的大脑高级神经中枢功能损害时，都可出现意识障碍。表现为对自身及外界的认识及记忆、思维、定向力、知觉、情感等精神活动的不同程度的异常改变。意识障碍一般可分为：
(1)嗜睡：最轻度的意识障碍。患者处于持续睡眠状态，但能被言语或轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单而缓慢回答问题，但反应迟钝，刺激去除后又很快入睡。
(2)意识模糊：其程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。
(3)昏睡：患者处于熟睡状态，不易唤醒。压迫眶上神经、摇动身体等强烈刺激可被唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后即又进入熟睡状态。
(4)昏迷：最严重的意识障碍，可分为：
j浅昏迷，意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激（压迫眶上缘）可有痛苦表情及躲避反应。瞳孔对光反射、角膜反射、眼球运动、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。呼吸、心跳、血压无明显变化，可有大小便失禁或潴留。
k深昏迷，意识完全丧失，对各种刺激均无反应。全身肌肉松弛，肢体呈弛缓状态，深浅反射均消失，偶有深反射亢进及病理反射出现。机体仅能维持循环与呼吸的最基本功能，呼吸部规则，血压可下降，大小便失禁或潴留。
在对意识障碍患者进行观察时，同时还应对伴随症状与生命体征、血气分析值、大小便、营养、水电解质、活动和睡眠的变化进行观察。
9、瞳孔的观察
正常瞳孔在一般光线下直径为2—4毫米，两侧等大同圆。吗啡、有机磷和水合氯醛等中*时，瞳孔缩小；麻*素、阿托品等中*时，瞳孔散大；脑肿瘤或结核性脑膜炎等颅内疾病，两个瞳孔大小不等。而双侧瞳孔散大对光反应消失是病危濒死的征象。瞳孔反射有光反射、调节反射和瞳孔—皮肤反射。在病理情况下，大脑功能障碍可使调节反射迟钝或消失。中脑病损时，光反射障碍而调节反射正常。
10、呕吐及呕吐物的观察
呕吐是胃内容物或一部分小肠内容物由于胃肠逆蠕动增加，进入食管通过口腔而排出体外的现象。应注意观察呕吐的次数、发生时间、方式及呕吐物的性状、量、色、气味及伴随症状等。
a.呕吐时间：妊娠呕吐常发生在清晨，幽门梗阻的呕吐常发生在夜晚或凌晨。
b.呕吐方式：中枢性呕吐不伴恶心，呕吐呈喷射状。消化道疾病所致呕吐与进食时间有关，呕吐物中可发现致病菌，呕吐后可缓解不适感。
c.呕吐物性状：一般呕吐物含有消化液及食物。幽门梗阻时呕吐物常为宿食，高位小肠梗阻者呕吐物常伴胆汁。
d.呕吐量：呕吐量超过胃容量，应考虑有无幽门梗阻或其他异常情况。
病情观察的内容
e.呕吐物颜色：急性大出血时，由于血液未来得及与胃酸及胃内容物发生反应，呕吐物呈鲜红色。陈旧性出血或出血相对缓慢，呕吐物呈咖啡色。胆汁反流入胃内则呕吐物呈*绿色。胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时间较长，则呕吐物呈暗灰色。
f.呕吐物气味：普通呕吐物呈酸味，胃内出血者呈碱味，含有大量胆汁时呈苦味，肠梗阻时呈粪臭味，有机磷农药中*者呕吐物带大蒜味。
g.呕吐伴随症状：呕吐伴腹痛、腹泻常见于急性胃肠炎、食物中*，喷射状呕吐伴剧烈头痛常见于颅内高压，呕吐伴眩晕及眼球震颤常提示前庭功能障碍。
11、排泄物观察：
包括汗液、痰液、粪、尿等。观察其性状、量、色（动态观察）、味、次数等。
12、肌力的观察
肌力是指骨骼肌收缩的力量。
肌力一般分为6级，
0级：完全瘫痪，肌力完全丧失。
1级：可见肌肉轻微收缩但无肢体运动。
2级：肢体可移动位置但不能抬离床面。
3级：肢体能抬离床面但不能对抗阻力。
4级：能作对抗阻力的运动，但肌力减弱。
5级：肌力正常。
13、药物应用的观察
药物应用是疾病治疗的重要手段之一。护士不仅要遵医嘱准确的发药、注射，而且要注意观察各种药物疗效和*副作用。对一些特殊药物如利尿剂、强心剂、抗心律失常药、血管扩张剂、胰岛素、抗凝剂等，在使用前应对病人情况有全面了解，并熟悉各有关药物的药理学知识。用药时严格查对制度，准确掌握剂量，注意给药的浓度、速度和方法，用药过程中随时观察效果及反应，同时对病人的血压、心律、尿量等变化及主诉和神志均应做细致观察。
14、心理状态的观察
病人的心理状态和精神面貌与疾病的治疗及愈后的结果有密切的关系，不良的心理状态还会导致其它身心疾病的产生。护士可从病人的语言、表情、情绪、睡眠、饮食等方面的变化来推知病人的心理活动。做为一名护士，首先应具备良好的心理素质，以自己的言语和态度取得病人的信任。细致地观察和了解，及时地掌握病人的心理状态及影响病人康复的社会、心理因素。根据病人的具体情况和特点，做耐心细致的工作，消除影响病人心理的不良因素，使之以最佳的心理状态配合治疗，尽快康复。
结语：
护理人员在对患者病情观察中要求具有去伪存真、详细分析、反复印证的能力以便排除干扰，以便排除干扰，获取正确结果。必须具备一定的医学知识，严谨的工作作风，一丝不苟、高度负责的责任心及敏锐的观察力，要做到“五勤”，即勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录。通过有目的、有计划认真仔细的观察，及时、准确地掌握和预见病情变化，为危重患者的抢救赢得时间。
本文为天使驿站原创文章
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