窦性心动过缓

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TUhjnbcbe - 2020/11/23 1:42:00
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8月2日,在中国心脏大会(CHC)暨国际冠心病大会(ICC)暨第三届中国血管大会(CVC)上,中医院的朱俊教授从急诊科医生的角度,分享了恶性室性心律失常的心电图特征及处理方法。

朱俊教授作报告。

一、急诊医生需要做什么

心律失常的所谓“恶性”,是引起造成血流动力学的不稳定而危及生命。

急诊医生需具备快速诊断和抢救的能力,并具有一定的心电图判读能力,根据病情的轻重缓急决定治疗策略。

1.急诊处理的重要原则

有无血流动力学障碍。有血流动力学障碍时,留给急诊医生的判断时间较短,某些情况下无需过分苛求完美的诊断流程,同时要尽快制定治疗决策,快速心律失常多采用电复律。

衡量获益与风险。对于危及生命的心律失常:①多考虑对患者的主要获益——维持生命;②采用较为积极的治疗措施,如电复律。对于相对稳定的心律失常:①多考虑相关风险、用药的安全性;②若采用过分积极的治疗措施,可能会弄巧成拙或欲速不达。

2.血流动力学稳定的宽QRS波心动过速急诊诊断步骤

首先进行12导联心电图和/或食管心电图检查,主要是寻找室房分离的证据。若存在室房分离,可诊断为室速,若无室房分离或无法判断,不要求急性情况下精确诊断,按“宽QRS波心动过速”处理即可。

随后,急诊医生应询问病史,查阅既往病历资料,了解既往发作情况、可能的诱因、诊断和治疗措施。其中,既往心肌梗死是重要的考量因素。若心肌梗死在前,宽QRS波心动过速(特别是单形者)在后,几乎均为室速。

若明确诊断为室上速,则按室上速进行处理;若明确为室速,或无法明确诊断,则按室速进行处理,可直接行同步电复律,首选药物可用胺碘酮。

二、几种多形性室速的处理

多形性室速患者一般血流动力学不稳定,可蜕变为室颤。血流动力学不稳定者应按室颤处理。血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长,二者的鉴别十分重要,将直接影响急诊处理。伴QT延长者为尖端扭转性室速(Tdp),不伴QT延长者为多形性室速。

1.Tdp

Tdp是一种特殊类型的多形性室速,伴有间歇依赖现象。

图1.间歇依赖现象(短-长-短周期)。

老年、女性、心脏病和其他基础疾病、电解质紊乱(尤其是低血钾和低血镁)、肝肾功能异常、使用了一种以上的QT间期延长药物、遗传易感性等均为获得性长QT的危险因素。

长QT引起Tdp的处理策略:

?停用一切可引起QT间期延长的药物;

?静脉补镁:若已造成心脏骤停,1~2g硫酸镁用10ml5%的葡萄糖溶液稀释后快速静注,以后2g/~ml液体静注。

?静脉补钾:最好补至4.5~5.0mmol/L。

?心动过缓者可使用临时起搏器,起搏频率超过90次/分。

?等待起搏时可用提高心率的药物,如阿托品、异丙肾上腺素。

?胺碘酮等药物为禁忌。

2.一般多形性室速

没有QT延长的一般多形性室速不存在间歇依赖现象,此类患者一般都有诱因,如缺血、缺氧、急性心衰等。

治疗策略:

?针对病因进行治疗;

?缺血者可使用β受体阻滞剂、利多卡因;

?其他情况可用胺碘酮、利多卡因等;

?血流动力学不稳定者及时考虑电转复。

3.多形性室速伴短QT间期

多形性室速伴短QT间期是一种多基因遗传性心律失常性疾病,猝死风险较高。QTc间期(QTc≤ms)和心室或心房不应期明显缩短、胸前导联T波对称性高而尖,无器质性心脏病证据,可发生阵发性房颤、室速或室颤。

图2

4.极短联律间期室速

有反复发作晕厥和猝死家族史,可自行缓解。

心电图表现:室性早搏与正常QRS波群的联律间期为~ms,QT间期正常,发作时表现为多形性室速,可蜕变为室颤,或自行终止。

治疗措施:急性发作时可行电复律。血流动力学稳定者可首选维拉帕米静注。对于长期治疗,建议置入ICD。

5.Brugada综合征

治疗措施:急性发作时使用电复律。反复发作者静脉应用异丙肾上腺素可减少发作,但对于长期治疗,仍应考虑置入ICD。

6.儿茶酚胺敏感性多形性室速

对于无结构性心脏病的患者,儿茶酚胺敏感性多形性室速多为运动诱发的多形性室速。典型情况下呈双向性室速,可进展为室颤。表现为晕厥、运动或情绪激动时发病。

治疗首选β受体阻滞剂。置入ICD是预防心源性猝死的有效方法。

7.电风暴

电风暴也称室速/室颤风暴,定义为24小时内发生3次或以上的室速或室颤,每次持续≥30秒,间隔≥5分钟,多有血流动力学异常,需紧急处理的心律失常。

处理要点:

①转入重症监护病房;②心脏装置重新程控(ICD);③纠正缺血、电解质紊乱、致心律失常药物等潜在问题;④实施β受体阻滞剂、胺碘酮等抗心律失常治疗;⑤镇静、插管或麻醉;⑥进行机械性血流动力学支持(如IABP);⑦给予神经调节治疗,如胸椎硬模外麻醉、心脏交感神经切除术;⑧导管消融治疗;⑨置入左室辅助装置或进行心脏移植。

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