特发性右心室流出道室性早搏
与室性心动过速起源点电生理特征
林亚洲陈林杨志平连亮华陈建泉吴梅琼翁川晴廖学文
特发性右心室流出道(RVOT)起源室性早搏(室早)或室性心动过速(室速)导管消融治疗通常使用X线或三维顺序标测构建起源点解剖形态[1-4],多数可成功消融[3-7]。目前RVOT起源室早和室早合并室速病例是否具有相同电生理现象、基质并不清楚,两者起源点与RVOT电压基质之间关系研究较少[8-9],且多为致心律失常性右心室心肌病(ARVC)。本研究旨在通过非接触式标测技术探查起源点,结合接触式电压标测,对比RVOT起源室早以及室早合并室速病例起源点窦性心律下电压、激动前10ms斜率、最早起源点(earliestactivation,EA)至突破口(breakout,BO)时限(EA-BO时限)等电生理特征,探讨两者异同点,易于导管消融治疗。
资料和方法
1.临床资料:连续入选年1月至年1医院心内科接受导管射频消融手术的室早/室速患者,排除左心室流出道起源和RVOT心外膜起源,共51例RVOT起源室早/室速患者,年龄38~69(48.9±6.0)岁,男16例。单纯室早定义为患者心电图和动态心电图均为单个室早或联发的室早≤2个;合并室速则定义为心电图或动态心电图可记录到形态一致的室早与室速同时存在。所有患者术前签署知情同意书。
2.电生理检查:常规经左锁骨下静脉、右股静脉置管,非接触式三维标测系统(EnSiteArray,美国圣犹达公司)对临床室早/室速进行一跳标测,后接触式标测围绕室早/室速起源点创建窦性心律下的RVOT包括肺动脉瓣上区域电压图,穿刺右侧股静脉置入双弯温控射频消融导管(Safire,美国圣犹达公司)对室早/室速的起源点进行消融。消融有效巩固放电s,使用异丙肾上腺素诱发验证。
3.非接触式标测:非接触式标测使用专用Array球囊,多电极记录到腔内电位,逆拉普拉斯方程根据模型表面与球囊中心的距离和方向,反推出膜电位。随时间变化的等势图展现,动画分析激动的传导路径,确认最早激动点和激动传导在各部位的速度。探查到室早/室速发作的最早激动点,根据虚拟单极电图形态标记EA和BO。
4.电压标测:寻找到EA和BO后做标记(图1、2)。设置高通(highpass)为-0.1mV,低通(lowpass)-2mV,设置滤波2~10Hz,根据示踪虚拟单极(trackingvirtual)找出RVOT心腔最先激动的部位EA(虚拟单极呈QS型)和BO(除极斜率最大处)。之后使用消融导管行接触式标测,创建RVOT包括肺动脉瓣上、瓣下区域电压图,电压全部在稳定窦性心律下取点,对电压定义[10]:瘢痕区0.5mV,显示为灰色;低电压区0.5~1.5mV,显示为彩色;正常电压区1.5mV,显示为紫色。标测范围包括RVOT和肺动脉瓣下区域(图3、图4),标测采点密度要求个。
5.射频消融:使用4mm头端的双弯温控射频消融导管放电,设置温度上限55℃,最大输出功率50W,阻抗上限Ω,放电上限时间s。消融成功定义:①临床室早/室速消失,且使用异丙肾上腺素或刺激诱发均不发作;②术后随访2个月无临床形态的室早/室速复发。靶点位置定义:根据RVOT解剖位置分为前壁(AW)、间隔(S)、后壁(PW)、游离壁(FW)4个部分(图5)
结果
患者基线资料:RVOT起源室早和室速患者性别、年龄、左心室射血分数等临床特征,2组差异无统计学意义(表1)。
2.电生理检查、标测和消融
(1)成功率:总体消融成功率94．1%(48/51)。室速组23例(均为非持续性室速)成功率95．7%(22/23);室早组28例,成功率92．9%(26/28)。
(2)电生理标测:窦性心律下,靶点电压室速组显著低于室早组[(1．0±0．9)mV对(1．8±1．6)mV,P=0．];心律失常发作下,室速组、室早组间靶点电压差异无统计学意义[(2．4±2．0)mV对(2．7±2．1)mV,P0．05]。组间靶点领先时限差异无统计学意义[(40．8±4．0)ms对(39．2±3．6)ms,P=0．]。
室速组19例EA起源于低电压区(19/23,0．9±0．6mV),显著多于室早组[14/28,(1．0±0．8)mV;82．6%对50%,P=0．]。室速组室早激动前10ms斜率dV/dt小于室早组。室速组EA-BO时限大于室早组。室早组发作频率(10±5)个/min,室速组周长(±80)ms。
研究病例均接受非接触式标测和电压标测,标测时间为(30±20)min,采点数量(±20)个。EA指导下射频消融中,部分病例EA和/或BO位置可轻微改变而需扩大消融范围。室速组包括1例失败病例,共有14/23例接受≥2次扩大范围消融,而室早组包括2例失败病例,仅有8/28例≥2次消融治疗(表2)。
(3)消融:室速组1例、室早组2消融失败,非接触式标测虚拟示踪显示EA和BO距离较远,EA起始下降缓慢,提示起源部位较深。EA和BO片状消融后临床室速、室早未消失,QRS形态在局部心电图导联改变,考虑心律失常出口和传导径路发生改变,反复标测并尝试消融未获成功。
讨论
常规X线指导下RVOT起源室早/室速消融成功率约为90%[2-3],因心脏搏动、呼吸运动,以及X线采样频率等影响因素,导管位置确认、反复到位并不容易。某些病例经消融后心律失常出口改变,X线导航定位作用减弱,仅通过起搏标测或逐点激动时间测量指导经验性导管操控。晚近三维电生理解剖标测系统临床应用,对心律失常靶点定位日趋成熟,精确定位靶点[4-5],可减少X线曝光时间和手术时间。非接触式标测多形性或多起源部位室早/室速消融中颇具优势。
本研究表明,特发性RVOT起源室早/室速常起源于局部低电压区,且以非持续性室速为甚。室速组非接触标测激动前10ms斜率较小、EA-BO时限延长,可能与其起源于低电压区、局部传导缓慢有关。消融过程室速组较常出现EA或BO位置改变,需于起源点及低电压区扩大消融,RVOT局部电压标测有助于起源点定位,以利消融策略。
既往研究通常运用X线结合三维电生理解剖系统构建室早或室速靶点解剖形态,提示靶点好发于RVOT间隔侧肺动脉瓣下[11-12]或流出道-肺动脉瓣间“过渡区”[13]。本研究中该部位室早、室速起源点与局部低电压区相关,且非持续性室速较室早更多起源于低电压区。非接触式三维电生理解剖标测系统可快速准确完成电信息以及解剖信息同步采集和记录,有助于靶点电压、激动顺序和解剖信息分析、标记,易化导管消融治疗,特别是心律失常发作不持续、形态起源多变的复杂案例[14-16]。人类心脏胚胎发育过程中,流出道远端心肌出现退化改变,过渡并分化形成升主动脉或肺动脉干[17]。RVOT局部退化不完全可形成残存肌袖,连接右心室肌和肺动脉瓣[18],构成心律失常解剖、电生理基质。本研究部分病例低电压区域正对应该部位,呈带状连接RVOT和肺动脉瓣,与既往研究一致。
本研究尚存局限性,肺动脉瓣位置并无特定标记,通常依赖X线结合电位特征初步判断,无法明确肺动脉瓣下低电压区实际宽度;入选病例均经超声心动图、冠状动脉CT造影检查(CTA)等临床检查排除常见缺血性、非缺血性心脏病,对于RVOT低电压区分布较多的患者没有行心脏MRI检查,无法明确是否排除ARVC、心脏结节病等情况。
综上所述,右心室流出道室速起源点初始除极速率慢于室早,EA-BO时限较长且需更广泛消融。该部位室速、室早好发于心室低电压区(0.5~1.5mV),且以室速组为著。心室低电压区常位于流出道-肺动脉过渡区域,RVOT局部电压标测有助于室速/室早起源点定位。
利益冲突医院心血管病研究所心电生理诊疗团队独立完成,研究成果由本中心专有,未接受任何可能引起结论偏移第三方倾向性资助。
中华心律失常学杂志
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