中华医学会心电生理和起搏分会,中国医师协会心律学专业委员会
中华心律失常学杂志,,20(04):-.
执笔人：曹克将 陈明龙 江洪 姚焰 王祖禄吴书林 杨新春 薛玉梅 李学斌 洪葵
六、特殊情况下的室性心律失常
(一)冠心病合并室性心律失常
1.急性冠脉综合征(ACS)
(1)ACS相关的室性心律失常：
尽管良好的血运重建、戒烟、他汀药物治疗明显降低了冠心病患者猝死发生率，但ACS及急性心肌梗死后期的室性心律失常仍然是猝死的主要原因。猝死多发生在ACS入院前，说明对患者的危险分层至关重要。近10年住院的ACS患者室性心律失常明显减少，主要因为早期和强化的血运重建治疗策略以及早期适当的药物治疗。超过6%的ACS患者在症状开始出现的最初48h内发生室速或室颤，大多数发生在血流再灌注之前或期间。快速和完全冠脉血运重建，非药物治疗(电复律、电除颤、起搏和导管消融)以及适当的药物治疗(非抗心律失常药物与抗心律失常药物)都是控制室性心律失常的重要手段。
(2)ACS患者住院前期间猝死的预防(表11)[,,,,]
表11
急性冠脉综合征患者住院前期间猝死的预防建议
(3)ACS患者住院期间猝死的预防(表12、表13、表14)[,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,]：
表12
急性冠脉综合征患者住院期间心脏性猝死预防和处理：血运重建
表13
急性冠脉综合征患者住院期间心脏性猝死的预防和处理：电除颤、电转律、药物治疗、导管消融
表14
急性冠脉综合征患者住院期间心脏性猝死的预防和处理：植入型心律转复除颤器
由于启动了SCD的公众救治程序，越来越多的院外救治医院。如果患者在复苏前或复苏后早期心电图显示为ST段抬高心肌梗死，应立即行冠脉造影及血运重建[]。然而25%～58%的患者心电图缺乏ST段抬高证据，不能排除有无冠脉阻塞或栓塞病变[,]。如果经院外成功救治的患者心电图不能解释心脏骤停的原因，对这些患者应行冠脉造影，以便排除非心脏原因引起的心脏骤停[]。
反复发作持续性或血流动力学不稳定的室速或室颤ACS患者，成功的血运重建对于预防心律失常的发生致关重要，应尽快尝试[,,]。
(4)ACS患者合并室性心律失常的处理：
急性缺血患者心肌电活动不稳定，易导致室性心律失常[]。早期应用β受体阻滞剂可减少ACS患者室速或室颤发生[,]，在一些患者中纠正低镁及低钾血症可能有益。他汀类药物通过预防冠脉事件的反复发作，减少冠心病的病死率，因此推荐常规应用[,]。
1)ACS患者应用抗心律失常药物的原则：电复律或电除颤可紧急终止ACS患者的室性心律失常[,]。早期应用β受体阻滞剂可能会预防心律失常复发[,,]。如果室速或室颤频繁发作，且不能被电复律或电除颤有效控制，可考虑应用胺碘酮治疗[,]。如果β受体阻滞剂或胺碘酮无效，或者胺碘酮禁用，考虑静脉应用利多卡因。由室早触发的室速或室颤常起源于部分受损的浦肯野纤维，导管消融非常有效，应该推荐[,,,,]。
2)ACS患者合并室性心律失常：推荐应用β受体阻滞剂预防室性心律失常[,]。应用抗心律失常药物预防室性心律失常，尤其是Ⅰ类抗心律失常药物已被证实无益甚至有害，不推荐应用[,]。
3)ACS患者合并室早的处理：ACS患者合并室早和NSVT非常常见，尤其在ST段抬高性心肌梗死(STEMI)患者经皮冠状动脉介入(PCI)治疗期间(通常为再灌注心律失常)，很少与血流动力学相关，无需特殊治疗。持久或频繁的室早需要进一步血运重建(如再次血管造影和/或PCI)[,]。血流动力学相关的NSVT，可考虑给予胺碘酮治疗[,]。
4)ACS患者合并持续性室速或室颤的处理：反复持续性室速，尤其是多形性室速或室颤是不完全血运重建、急性缺血复发的提示，应立即冠状动脉造影检查[,]。复发的多形室速易蜕变为室颤，β受体阻滞剂有效。此外，深度镇静治疗可能减少室速或室颤发作。应用胺碘酮可紧急抑制血流动力学相关的室性心律失常。不推荐应用其他抗心律失常药物如普鲁卡因胺、普罗帕酮、阿马林和氟卡尼[,,]。
5)持续性室速、反复发作的室颤和电风暴的导管消融治疗：对于经完全血运重建和最佳药物治疗后室速或室颤仍频繁发作者，可考虑射频导管消融治疗。反复发作的室颤可能由起源于损伤的浦肯野纤维室早，或由缺血和/或再灌注心肌损伤致室早触发。几乎所有病例均可从心内膜行基质消融。精确的导管标测和成功消融室速或室颤的触发灶是较复杂的，对手术技巧要求较高，因此建议手术应在有经验的导管消融中心进行[,,,,]。
6)体外支持设备：如若上述推荐的治疗措施对反复发作的室速或室颤无效，可考虑应用左心室辅助装置或体外生命支持治疗以维持血流动力学稳定。这样的干预可能为冠脉介入治疗赢得时间。尽管左心室辅助装置可稳定患者的血流动力学，但室速或室颤的复发率高，干预治疗难度大[]。
7)ACS患者早期室颤的预后：ACS患者早期室颤(48h内)的住院病死率增加5倍以上，其可能也是远期死亡率增加的一个危险预测因子[]。不是所有患者的晚期死亡均为猝死，如果对伴有室速/室颤的ACS患者决定行除颤治疗，还需要考虑其他危险因素[,]。
2.心肌梗死后早期
尽管通过再灌注治疗，STEMI住院死亡率下降，但心梗后短期内的死亡率仍受到