长QT综合征(LongQTintervalsyndrome，LQTS)是以心电图上QT间期延长和室性心律失常为特征的一种离子通道病。该病的发生与钾通道蛋白、钠通道蛋白、钙通道相关因子和膜适配蛋白的基因突变密切相关，现已证实了13种导致LQTS的突变基因。其临床特征主要表现为心电图QT间期异常延长、巨幅T波交替等，以及因此发生的尖端扭转型室性心动过速(TorsadesdePointes)、晕厥甚至猝死。心律失常事件的发生和基因型密切相关。LQTS1通常在运动和情绪激动时发生心律失常，而LQTS2则在安静时或突然出现声音时发生。儿童LQTS合并尖端扭转型室性心动过速发作时可导致循环灌注迅速恶化，具有生命危险，需要紧急处理。尖端扭转型室性心动过速发作的紧急处理包括静推硫酸镁、直流电击转复心律失常、纠正电解质等内环境紊乱、去除导致QT延长的药物。LQTS治疗的长效管理包括生活方式干预、口服β受体阻滞剂、植入心律转复除颤仪、左心交感神经切除以及靶向药物等。
1 概述
长QT综合征(longQTintervalsyndrome，LQTS)是以心电图上QT间期延长和室性心律失常为特征的一种离子通道病。常因发生尖端扭转型室速(TorsadesdePointes)导致晕厥甚至猝死。该病在世界各地和各色人种均有发现。根据一项对例15～25d的新生儿进行前瞻性研究显示，在白色人种，健康活产婴儿的发病率约为1∶。在这些婴儿中，QT间期超过毫秒的和超过毫秒的，可导致LQTS的基因突变检出率分别为43%和29%。因此，该病的发生与离子通道编码基因的突变密切相关。自从年发现与本病相关的3个基因以来，现在已证实了13种导致LQTS的基因类型。包括编码钾通道蛋白、钠通道蛋白、钙通道相关因子和膜适配蛋白的基因突变[1,2]。由KCNQ1、KCNH2和SCN5A突变所致的LQTS1、LQTS2和LQTS3基因型占所有经基因检查确诊的LQTS患者的92%。但仍有15%～20%的LQTS患者的基因突变类型尚不清楚。由KCNQ1和KCNH2辅助β亚单位突变有关的LQTS5(KCNE1)和LQT6(KCNE2)虽不多见，但其临床表型与LQTS1和LQTS2非常相似。JervellandLange-Nielsen综合征则包括来源于双亲的KCNQ1纯合子和杂合子的突变，临床恶性度较高并与耳聋有关。KCNJ2(Kir2.1，LQTS7)突变则可同时导致神经肌肉骨骼病变的Andersen-Tawil综合征。而LQTS4和LQTS8-13只在少数家系和散在人群中发现[1]。
2 临床特征
主要为复发性晕厥等心律失常事件和心电图表现。心律失常事件主要指尖端扭转型室速，根据其持续时间的长短，可导致晕厥、心跳停搏，还可恶化为室颤而猝死。未经治疗的患者，常在发生数次晕厥后，最终猝死。而有些患者首次发作即表现为猝死，因此，应对无症状患者进行治疗。
心律失常事件的发生和基因型也密切相关。LQTS1通常在运动和情绪激动时发生心律失常，而LQTS2则在安静时或突然出现声音时发生，LQTS3则常在安静时和睡眠时发生。
虽然心电图QT间期延长是本病的特征改变，但并非见于所有患者。事实上，约10%的LQTS3患者和37%的LQTS1患者在安静时心电图QT间期是正常的。巨幅T波交替也是本病特征变化，标志着心脏电活动的高度不稳定。T波切迹常可见于LQTS2，是心律失常事件的危险因素。
3 诊断
患儿可能具有晕厥、突发面色苍白、惊厥等表现。运动所致晕厥，特别是游泳时，应考虑LQTS。应常规评估晕厥是否系心源性晕厥，晕厥是否与心动过速或心动过缓有关，是否系噪声诱发。如具有早年猝死家族史、再发性晕厥、听力障碍的患儿，应予以详细检查，包括基因检测。根据LQTS的临床表现特点，年Schwartz提出第一版LQTS诊断标准[3]，并基于LQTS电生理特点、临床表现、家族史提出版诊断评分系统[4,5](表1)，年TheHeartRhythmSociety(HRS)发表了关于LQTS诊断专家共识[6]：(1)以下情况可以确诊：评分系统得分≥3.5，排除其他原因引起的QT延长；有明确的LQTS基因病理性突变；12导联心电图QTc≥ms，具有重复性，排除其他原因引起的QT延长。(2)如果12导联心电图QTc在～ms之间，具有重复性并伴有不明原因的晕厥，即使不具有LQTS基因病理性突变的，除外其他原因引起的QT延长，亦可诊断。
表1
SchwartzLQTS诊断评分系统[4,5]
4 鉴别诊断
癫痫：LQTS多引起晕厥发作，这是由于暂时性脑组织血流灌注不足引起的一过性意识障碍，需要与癫痫鉴别。LQTS患儿晕厥常在开始时有不安、苍白、出汗、视物模糊、继而意识丧失，偶有肢体强直或抽动，持续数分钟很快恢复，脑电图一般正常，心电图可有QT间期延长。而癫痫发作是阵发性、暂时性脑功能障碍，发作形式多样化，可为一过性的意识障碍，运动性抽搐，也可为感知异常，自主神经功能紊乱，感觉、情感异常或精神行为异常等，脑电图多有异常，心电图正常。
血管迷走性晕厥：一般年长儿多见，晕厥前多有持久站立或体位由卧位或蹲位快速达到直立位等体位改变，精神紧张或恐惧、闷热环境等也是诱发因素，患儿有晕厥表现，直立倾斜试验达到阳性标准并除外其他疾病。
心脏流出道梗阻：包括肺动脉高压、肥厚型心肌病、法洛四联症等，患儿可出现晕厥并导致猝死，主要鉴别点在于患儿心脏影像学检查常常提示相应结构异常。
5 紧急处理
临床和实验资料表明镁离子能有效抑制尖端扭转型室性心动过速，发作时不必过于考虑体内镁离子水平，予硫酸镁3～12mg/kg静脉推注，然后0.5～1.0mg/(kg·h)静脉维持。持续发作时予以直流电电击终止发作。
停用可能诱发心电图QT间期延长的药物，如抗心律失常药物胺碘酮、索他洛儿、喹诺酮及大环内酯类抗生素。
纠正内环境紊乱，如低钾、低镁等电解质紊乱，去除获得性长QT间期的诱因。
提高基础心率抑制早期后除极：可使用临时起搏、异丙肾上腺素[0.05～0.50μg/(kg·min)]静脉维持，可缩短QT间期而改善心室复极不平衡，减少室性心动过速的再发。
室性心动过速发作控制后可考虑植入自动心律转复除颤仪(ICD)。
6 控制和预防
目前LQTS的治疗管理包括生活方式干预、口服β受体阻滞剂、植入心律转复除颤器(ICD)、左心交感神经切除(LCSD)及靶向药物和基因特异性治疗(表2)[7]。
表年欧洲心脏病学会遗传性原发性心律失常综合征指南[7]
生活方式干预包括避免剧烈运动、停用延长QT间期的药物。对于LQT2患者应避免突然的声响如闹钟、电话铃声等。对于是否可以参加竞赛性运动尚有争论。近期有回顾性数据显示，部分LQTS患者参加竞赛性运动是安全的。因此对于低危险度的经基因诊断的LQTS患者，如果QT间期为临界值，但无心律失常事件发生史、无家族成员猝死病史，在给予适当的治疗后可考虑参加竞赛性运动，但同时应备有心脏除颤的设备和经过培训的人员。
除非有使用禁忌证，β受体阻滞剂目前推荐为临床一线用药。长效的纳多洛尔和心得安缓释制剂较为方便。有数据显示，这两种药甚至优于美托洛尔。虽然目前无研究明确最有效剂量，在无禁忌证的情况下，应按年龄体重足量给予，同时应避免中断给药。
植入心律转复除颤器虽然有效，但作为侵入性治疗手段，应该认真考虑，包括3方面：(1)猝死的风险；(2)ICD植入的短期和长期风险；(3)患者的意见和选择。
左心交感神经切除主要适用于高危患者或对β受体阻滞剂不能耐受或无反应患者。而对于无法安装ICD婴儿和儿童也是适用的。
靶向药物治疗包括钠离子通道阻滞剂在LQTS3中的使用及在LQTS2可给予补充钾的治疗。基因特异性治疗尚未广泛应用。
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