第一节体温的评估与护理
一、正常体温及生理变化
1.产热与散热
人体的散热方式有辐射、传导、对流、蒸发。
(1)辐射：指热由一个物体表面通过电磁波的形式传至另一个与它不接触物体表面的一种方式。它是人体安静状态下处于气温较低环境中主要的散热形式。
(2)传导：指机体的热量直接传给同它接触的温度较低的物体的一种散热方式。临床上常采用的冰袋、冰帽(冰水湿敷）为高热患者物理降温,就利用传导散热的原理。
(3)对流：对流是传导散热的一种特殊形式,是指通过气体或液体的流动来交换热量的一种散热方式。对流散热受气体或液体流动速度、温差大小的影响,它们之间成正比关系。
(4)蒸发:水分由液态转变为气态,同时带走大量热量的一种散热方式。临床上对高热患者采用乙醇试浴方法，通过乙醇的蒸发,起到降温作用。
二、异常体温的评估及护理
（1）临床分级以口腔温度为例,发热程度可划分为：
1.低热：37.3～38.0°C.（99.1～.4°F)
2.中等热：38.1.～39.0℃(.6～.2°F）
3.高热：39.1～41.0°C（.4～.8.°F）
4.超高热：41℃以上(.8°F以上)
（2）发热过程及表现，一般发热过程包括三个时期：(重点选择题）
体温上升期：此期特点是产热大于散热，主要表现为疲乏无力、皮肤苍白、无汗、畏寒,甚至寒战。体温上升可有骤升和渐升两种方式,骤升是指体突然升高,在数小时内升至高峰,常见于肺炎球菌肺炎、疟疾等。渐升是指体温逐新上升,数日内达高峰,常见于伤寒等。
高热持续期：此期特点是产热和散热在较高水平趋于平衡。主要表现为面色潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸脉搏加快、头痛头晕、食欲下降、全身不适、软弱无力。
退热期：此期特点是散热大于产热，体温恢复至正常水平。主要表现为大量出汗、皮肤潮湿。体温下降可有骤退和渐退两种方式,骤退常见于肺炎球菌肺炎、疟疾,渐退常见于伤寒等。体温骤退者由于大量出汗,体液大量丧失,易出现血压下降、脉搏细速、四肢厥冷等虚脱或休克现象,护理中应加强观察。
（3）常见热型(重点选择题）
稽留热：体温持续在39～40°C左右，达数天或或数周，24小时波动范围不超过1°C。常见于肺炎球菌肺炎、伤寒等。
弛张热：体温在39℃以上,24小时内温差达1℃以上,体温最低时仍高于正常水平。常见于败血症、风湿热、化脓性疾病等。
间歇热：体温骤然升高至39℃以上,持续数小时或更长,然后下降至正常或正常以下,经过一个间歇,体温又升高,并反复发作,即高热期和无热期交替出现。常见于疟疾等。
不规则热：发热无一定规律，且持续时间不定。常见于流行性感冒、癌性发热等。
（4）护理措施(重点论述题）
(1)降低体温可选用物理降温或药物降温方法。物理降温有局部和全身冷疗两种方法。体温超过39℃,选用局部冷疗,可采用冷毛巾、冰袋、化学致冷袋,通过传导方式散热；体温超过39.5°C，选用全身冷疗,可采用温水拭浴、乙醇拭浴方式,达到降温目的。药物降温是通过降低体温调节中枢的兴奋性及血管扩张、出汗等方式促进散热而达到降温目的。使用药物降温时应注意药物的剂量,尤其对年老体弱及心血管疾病者应防止出现虚脱或休克现。实施降温措施30分钟后应测量体温，并做好记录和交班。
(2)加强病情观察:①观察生命体征，定时测体温,一般每日测量4次，高热时应每4小时测量一次,待体温恢复正常3天后,改为每日1~2次。注意发热类型程度及经过,及时注意呼吸、脉搏和血压的变化。②观察是否出现寒战,淋巴结肿大、出血,肝、脾大,结膜充血,单纯疱疹,关节肿痛及意识障碍等伴随症状。③观察发热的原因及诱因是否消除,发热的诱因可有受寒、饮食不洁、过度疲劳;服用某些药物(如抗肿瘤药物、免疫抑制剂、抗生素等);老人、婴幼儿、术后患者等。④观察治疗效果,比较治疗前后全身症状及实验室检查结果。⑤观察饮水量、饮食摄取量、尿量及体重变化。
(3)补充营养和水分:给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质食物。注意食物的色、香、味,鼓励少量多餐,以补充高热的消耗,提高机体的抵抗力。鼓励患者多饮水,以每日毫升宜,以补充高热消耗的大量水分,并促进*素和代谢产物的排出。
(4)促进患者舒适:①休息可减少能量的消耗,有利于机体康复。高热者需卧床休息，低热者可酌情减少活动,适当体息。为患者提供室温适宜、环境安静空气流通等合适的休息环境。②口腔护理,发热时由于唾液分泌减少,口腔黏膜干燥,且抵抗力下降,有利于病原体生长、繁殖,易出现口腔感染。应在晨起、餐后、睡前协助患者漱口,保持口腔清洁。③皮肤护理,退热期,往往大量出汗,应及时擦干汗液,更换衣服和床单,防止受凉,保持皮肤的清洁、干燥。对长期持续高热者,应协助其改变体位,防止压疮、肺炎等并发症出现。
(5)心理护理:①体温上升期,患者突然发冷、发抖、面色苍白,此时患者会产生紧张、不安、害怕等心理反应。护理中应经常探视患者,耐心解答各种问题,尽量满足患者的需要,给予精神安慰。②高热持续期,应注意尽量解除高热带给患者的身心不适,尽量满足患者的合理要求。③退热期,满足患者舒适的心理,注意清洁卫生,及时补充营养。
(5)体温的测量
口温：测量时间3分钟。
肛温：成人插入肛门3～4厘米，时间3分钟。
腋温：测量时间10分钟。
(重点选择题）
1.婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸者禁忌口温测量。腋下有创伤、手术、炎症，腋下出汗较多者，肩关节受伤或消瘦不能夹紧体温计者禁忌腋温测量。直肠或肛门手术、腹泻、禁忌肛温测量；心肌梗死患者不宜测肛温以刺激肛门引起迷走神经反射,导致心动过缓。
2.婴幼儿、危重患者、躁动患者,应设专人守护,防止意外。
3.测口温时若者不慎咬破体温计时，首先应及时清除玻璃碎屑以免损伤唇、舌、口腔、食管、胃肠道黏膜，再口服蛋清或牛奶,以延缓汞的吸收。若病情允许，可食用粗纤维食物加速汞的排出。
4.避免影响体温测量的各种因素。如运动、进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠等。
第二节脉搏的评估与护理
一、正常成人在安静状态下脉率为60～次/分。
二、异常脉搏的评估及护理
(1)心动过速：成人脉率超过次/分,称为心动过速。常见于发热、甲状腺功能亢进、心力衰竭、血容量不足等。一般体温每升高1℃,成人脉率约增加10次/分,儿童则增加15次/分。
（2）心动过缓：成人脉率少于60次分,称为心动过缓(缓脉)。常见于颅内压增高、房室传导阻滞、甲状腺功能减退、阻塞性*疽等。
（1）间歇脉：在一系列正常规则的脉搏中,出现一次提前而较弱的脉搏,其后有一较正常延长的间歇(代偿间歇),称间歇脉。如每隔一个或两个正常搏动后出现一次期前收缩,则前者称二联律，后者称三联律。常见于各种器质性心脏病,正常人在过度疲劳、精神兴奋、体位改变时偶尔也会出现间歇脉。发生机制是心脏异位起搏点过早地发生冲动而引起的心脏搏动提早出现。
(2)脉搏短绌：(重点选择题）在同一单位时间内脉率少于心率,称为脉搏短绌,简称绌脉。其特点是心律完全不规则、心率快慢不一、心音强弱不等。发生机制是由于心肌收缩力强弱不等,有些心排出量少的搏动可发生心音,但不能引起周围血管的搏动,造成脉率低于心率。常见于心房纤颤的患者。
测量：若发现患者脉搏短绌，应由2名护士同时测量，一人听心率，一人测脉率，由听心率者发出“起”或“停”口令，计时一分钟。
记录：心率/脉率。
(1)洪脉：常见于高热、甲亢、主动脉关闭不全。
（2）细脉或丝脉：常见于心功能不全、大出血、休克、主动脉瓣狭窄。
（3）交替脉：常见于高血压心脏病、冠心病。
（4）水冲脉：常见于主动脉关闭不全，甲亢等
（5）重搏脉：常见于伤寒、一些长期热性病和肥厚性梗阻性心肌病。
（6）奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失。常见于心包积液和缩窄性心包炎。
真题练一练1.奇脉常见于
A.伤寒B.心包积液C.主动脉狭窄D.甲亢E.缩窄性心包炎
2.若发现患者脉搏短绌时，正确测量脉搏的方法是
A.先测脉率，再测心率B.一人听心率，一人测脉率，同测一分钟C.一人同时测心率和脉率D.护士测脉率，医生测心率E.一人测脉率，一人计时
3.奇脉常见于（多选）
A.伤寒B.心包积液C.主动脉狭窄D.甲亢E.缩窄性心包炎
注：练习题我不会给答案，请大家自己在书里找哦，如果有疑问欢迎在群里（20护理考研，群聊号码：）沟通交流.
Tiamo的小屋