▌病例参考
1﹒掌握恶性高血压肾损害的口服降压药使用原则；
2﹒熟悉恶性高血压肾损害的诊断要点与治疗原则；
3﹒了解恶性高血压肾损害的临床表现。
病例介绍
主诉
查体发现血压升高7年，视物模糊4天。
现病史
患者7年前因“头痛”医院就诊，查血压偏高，为／mmHg，诊断为“高血压病”，给予降压治疗（具体药物不详），患者间断服用降压药物治疗，未监测血压及肾功能变化。4天前在外地出差突然出现视物模糊，左眼明显，同时伴有颈部僵硬感，伴活动后胸闷、无憋喘，无恶心、呕吐，无腹痛、意识障碍等其他不适，医院行眼底检查示高血压视网膜眼底改变，医院就诊，测血压最高达／mmHg，给予“依那普利、酒石酸美托洛尔、厄贝沙坦、硝苯地平缓释片”降压治疗，血压降至／mmHg左右，患者为进一步诊治，到医院门诊就诊，化验肌酐.1μmol／L，尿常规蛋白（2＋），潜血（－）。门诊以“高血压肾损害”收住院。患者自发病以来，神志清，精神可，饮食睡眠好，大便未见异常，体重无明显改变。
既往史
2年前出现一过性肉眼血尿，医院给予降压、保肾等治疗，血尿持续1天后消失，未再复查。否认糖尿病病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认输血史，无重大外伤及手术史，预防接种史随当地。
家族史
母亲有高血压病史，因脑血管疾病去世，父亲有高血压病史，因心肌梗死去世；哥哥及姐姐均有高血压病史。
个人史
生于原籍，无外地久居史，无疫区接触史，无*性药物及重金属接触史。抽烟饮酒史20余年、40支／天，间断少量饮酒。
既往用药史
依那普利、酒石酸美托洛尔、厄贝沙坦、硝苯地平缓释片等。
过敏史
对头孢类抗生素过敏，否认其他药物及食物过敏史。
一般情况男性，38岁，身高cm，体重78kg，发育正常，营养良好。神志清，查体合作。
生命体征T36﹒2℃，P80次／分，R20次／分，BP／mmHg。
皮肤全身皮肤黏膜无*染，无皮下出血、皮疹，无肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未及肿大。
五官头颅无畸形，双眼睑轻度水肿，巩膜无*染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反应存在，无自发性眼震。耳鼻检查无异常。口唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。
颈部颈软，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张，未触及肿大淋巴结，右侧颈部可闻及血管杂音。
胸部胸廓对称，无皮下气肿，胸骨无压痛，双侧呼吸动度对称，语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。
心脏心前区无隆起，心率80次／分，律齐，心音低钝，心尖抬举样搏动，A2大于P2，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。
腹部腹部平坦，无腹壁静脉曲张。腹肌不紧，无压痛、反跳痛。肝脾肋下未及。无异常包块。肝区叩痛阴性，双肾区叩痛阴性，移动性浊音阴性。肠鸣音正常。
四肢脊柱、四肢无畸形，肌张力正常。双下肢轻度凹陷性水肿。
神经系统生理反射存在，双巴征阴性。脑膜刺激征阴性。
肾功肌酐.1μmol／L，估算eGFR56﹒9ml／min。
空腹血糖5﹒23mmol／L。
尿常规蛋白（2＋），潜血（－）。
1﹒恶性高血压
2﹒高血压肾损害
患者入院后完善辅助检查，心电图示：①窦性心律；②左室肥大；③ST‐T改变。心脏彩超示左房明显扩大，左室内径在正常高限，左室壁肥厚，主动脉反流（轻度），肥厚心肌舒张期运动速度明显减低，左室舒张功能减低。胸片未见异常。肾脏超声右肾mm×62mm，左肾mm×54mm，双肾血流未见明显异常。生化示ALT12﹒4U／L，AST10﹒5U／L，ALB42﹒5g／L，Scr﹒7μmol／L，尿酸.4μmol／L，血钾4.27mmol／L，钙2.29mmol／L，磷1.53mmol／L，胆固醇5.59mmol／L，三酰甘油3.81mmol／L，低密度脂蛋白2.37mmol／L。血沉20mm／h。尿蛋白定量为3.56g／24h。复查尿常规蛋白（1＋），粒细胞（＋－），潜血（－）。眼科检查，左眼视力0.2，右眼1.0；眼底检查右眼视盘界限清晰，散在点状出血；左眼视盘界限清，散在点状出血及棉絮状斑。双肾上腺、双肾CT未见明显异常。患者恶性高血压、高血压肾损害诊断明确，制订治疗方案如下：
氨氯地平片5mgpobid
琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mgpoqd
缬沙坦胶囊80mgpoqd
单硝酸异山梨酯缓释片30mgpoqd
药用炭片1.2gpotid
复方α‐酮酸片2.52gpotid
金水宝胶囊0.99gpotid
入院第三天，患者血压仍偏高，波动在～／～mmHg，调整降压方案，停用氨氯地平片，改为硝苯地平控释片30mgbid，缬沙坦胶囊由80mgqd调整为80mgbid。患者血压逐渐下降，入院第12天，血压降至／mmHg，复查血肌酐.2μmol／L，患者病情好转出院。出院后1个月门诊随访，血压／81mmHg，复查血肌酐.1μmol／L。
1﹒恶性高血压
2﹒高血压肾损害
3﹒慢性肾脏病3期
病例特点与诊断要点
1﹒中年男性，有高血压病家族史。
2﹒高血压病史7年，未正规治疗及监测血压变化。
3﹒舒张压≥mmHg，辅助检查提示肾脏损害、心肌损害，眼底检查见视网膜出血。
4﹒排除肾实质、肾血管性高血压等常见继发性高血压。
用药分析与药学监护
患者因“发现血压升高7年，视物模糊4天”入院，有高血压家族史，并且舒张压≥mmHg，辅助检查提示肾脏损害、心肌损害，眼底检查见视网膜出血。因此诊断为恶性高血压，高血压肾损害。行降压、保肾、排*、补充必需氨基酸等治疗。具体用药分析如下：
1﹒降压
恶性高血压一经诊断就应该立刻采取积极的降压治疗，以防止高血压脑病、脑出血、急性肺水肿和肾衰竭等严重并发症的发生，而且应该多种降压药物联合应用，增加降压疗效，降低不良反应，有利于靶器官的保护。优先选用ACEI和β受体拮抗剂，此两类药物可以有效地抑制高度激活的RAAS系统，有效地控制血压，促使肾功能恢复，宜优先选用。
（1）缬沙坦胶囊为血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），通过选择性地阻断AngⅡ与AT1受体的结合，抑制血管收缩和醛固酮的释放，产生降压作用。缬沙坦不影响高血压患者的总胆固醇、三酰甘油、血糖和尿酸水平，具有保护心肌，抗动脉粥样硬化作用，特别是本患者已有心脏功能的损伤。
（2）琥珀酸美托洛尔缓释片为β受体阻断剂，它对β1受体有选择性阻断作用，通过减慢心率、抑制心肌收缩力而降低血压。而且美托洛尔也能降低血浆肾素活性，从而降低RASS活性，而降低血压。
（3）氨氯地平片为钙拮抗药，其特点为与受体结合和解离速度较慢，因此药物作用出现迟而维持时间长。给药后6～12h血药浓度达至高峰，血浆半衰期为35～50h，生物利用度高，为64%～80%，剂量间血药浓度峰值波动少，因此可使24h平稳降压。对血管平滑肌的选择性作用大于硝苯地平。在心肌缺血者本品可增加心排出量及冠脉流量，增加心肌供氧及减低耗氧，改善运动能力。此外，本品可能激活LDL受体，减少脂肪在动脉壁累积及抑制胶原合成，因而具有抗动脉硬化作用。
（4）单硝酸异山梨酯缓释片为硝酸酯类药物，可通过扩张外周血管，特别是增加静脉血容量，减少回流量，降低心脏前后负荷，而减少心肌耗氧量；同时还可通过促进心肌血流重新分布而改善缺血区血流供应，可能通过这两方面发挥抗心肌缺血作用。缓释片释放时间长达10小时，长于普通片剂，食物对吸收无影响。
（5）硝苯地平控释片为钙拮抗药，通过膜调控的推拉渗透泵原理，使药物以零级速率释放。它不受胃肠道蠕动和pH值的影响，与氨氯地平相比，硝苯地平控释片对高血压患者的降压作用更为显著。
本患者给予缬沙坦胶囊、氨氯地平片、琥珀酸美托洛尔缓释片、单硝酸异山梨酯缓释片4种降压药物联合应用，3天后，患者血压仍偏高，波动在～／～mmHg。调整降压方案，停用氨氯地平片，改为硝苯地平控释片30mgbid，缬沙坦胶囊由80mgqd调整为80mgbid。患者血压逐渐下降，入院第12天，血压降至／mmHg。
2﹒保肾
金水宝胶囊的主要成分为虫草菌丝，内含多种氨基酸及微量元素，能改善细胞内、外氨基酸的代谢，可改善细胞内线粒体呼吸功能，使其能量产生增加，加速病损细胞的修复，增强人体免疫力并具有免疫调节功能。
3﹒排*
由于本患者为恶性高血压导致肾损害，出现血肌酐升高，肾小球滤过率下降，故造成一些*性物质的潴留，如肌酐、尿素氮、胺类、胍类等代谢产物。药用炭片，即一种新型的非蛋白氮及尿酸的胃肠道吸附剂，具有巨大的表面积，服用后在胃肠道内迅速扩散，使肌酐、尿素、尿酸等*性物质进入其空隙中，这些物质不经过体内循环而被直接排出体外。
4﹒补充必需氨基酸
复方α‐酮酸片配合低蛋白饮食，预防和治疗因恶性高血压肾损害而造成蛋白质代谢失调引起的损害。本品可提供必需氨基酸并尽量减少氨基氮的摄入。酮或羟氨基酸本身不含有氨基，其利用非必需氨基酸的氮转化为必需氨基酸，因此可减少尿素合成，其他*性产物的蓄积也减少。本品配合低蛋白饮食，可减少氮的摄入，同时可避免因蛋白摄入不足及营养不良引起的不良后果。
1﹒检测血压
给予患者缬沙坦胶囊、琥珀酸美托洛尔缓释片、氨氯地平（三天后改为硝苯地平控释片）与单硝酸异山梨酯缓释片四种降压药物联合应用，要加强患者血压检测，既要有效降压，又要防止出现低血压。
2﹒肝肾功能
服用缬沙坦胶囊的患者可有肝脏转氨酶升高；缬沙坦胶囊扩张出球小动脉，降低肾灌注压，导致肾滤过率与肾功能降低，使血肌酐升高。而本患者入院时肌酐.1μmol／L，估算eGFR56﹒9ml／min，因此要加强患者血肌酐水平的监护。
3﹒血钾
缬沙坦胶囊通过抑制血管紧张素Ⅱ受体，使醛固酮释放减少，因此血钾升高，因此应检测血钾水平。
4﹒心血管系统
氨氯地平（3天后改为硝苯地平控释片）与琥珀酸美托洛尔缓释片抑制心脏功能，产生心动过缓、低血压等症状。
单硝酸异山梨酯缓释片扩张血管，引起面颊部皮肤潮红、搏动性头痛、眼内压升高，持续用药后症状消失。
5﹒服药时间与方法
降压药物应清晨空腹服用，而且除缬沙坦胶囊外应整片吞服勿咬碎或咀嚼。因药用炭在吸附肌酐、尿素、尿酸等*性物质同时，又可能吸附其他药物，因此在服用药用炭时要和其他药物间隔2小时左右。药用炭可引起便秘。复方α‐酮酸片宜在用餐期间服用，使其充分吸收并转化为相应的氨基酸；应定期监测血钙水平，防止出现高钙血症。
思考题
1﹒恶性高血压的定义是什么？
答：恶性高血压（malignanthypertension，MHPT）是指以重度高血压（舒张压≥mmHg）合并有眼底视网膜水肿和出血渗出（Ⅲ级眼底病变）和（或）双侧视神经乳头的水肿（Ⅳ级眼底病变）为表现的一种临床综合征。
2﹒常用钙拮抗剂的药动学特点是什么？
答：常用钙拮抗剂药动学特点见表7‐4。