是药三分*
案例介绍
患者，男，75岁。患慢性心力衰竭，长期服用地高辛（0.mg/日）和辛伐他汀（40mg/日）。因出现发热、咳嗽、咽喉肿痛，医院就诊，被诊断为上呼吸道感染。医生开具：阿奇霉素片，每次0.5g，每日一次；复方甘草片，每次4片，每日三次。万万没料到的是，患者用药3天后死亡。现在让我们一起来找茬，看看什么药物因素引起了患者死亡。
服用阿奇霉素的四种死法
1.阿奇霉素和复方甘草片，引起致命心律失常
所有大环内酯类药物，均有QT间期延长、心室颤动、尖端扭转型室性心动过速等严重不良反应。当患者处于促心律失常状态，例如未纠正的低钾血症、低镁血症患者不能使用。
复方甘草片的主要成分甘草甜素在体内水解成甘草次酸，具有盐皮质激素样作用，作用于肾远曲小管引起钾的流失，临床中可以见到引发低血钾的病例。
案例：
患者，女，61岁，因“上呼吸道感染”给予阿奇霉素0.5g×5天静滴，口服复方甘草片3片/次，用药后出现窦性心动过缓、室颤，心电图示窦性心律，心率波动于(44~55)次/分钟，QT间期延长，QTc~ms。停用两药后予对症治疗，未再出现恶心、心律失常。
提醒：
当阿奇霉素与复方甘草片合用时应注意观察心电图QT间期的变化，适当补充钾剂，防止出现不良反应。
2.阿奇霉素和辛伐他汀，引起急性肝坏死辛伐他汀、阿托伐他汀由肝药酶CYP3A4代谢，是CYP3A4酶底物，而阿奇霉素等大环内酯类为CYP3A4抑制剂，两者合用发生相互作用，使他汀类药物血浆浓度上升，可引起急性肝坏死。
案例：
患者，男，69岁，有冠心病和糖尿病史，长期口服辛伐他汀40mg，每晚1次，肝肾功能各项指标均正常。因气管炎服用阿奇霉素0.25g每日1次，服用第5天患者出现全身乏力、恶心、呕吐。查：丙氨酸氨基转氨酶.2IU/L，谷氨酰转移酶.0IU/L，碱性磷酸酶IU/L，天门冬氨酸氨基转移酶39IU/L，被诊断为药物性肝损害。
提醒：
当阿奇霉素与辛伐他汀合用时，必须控制辛伐他汀的日剂量在20mg以内。
3.阿奇霉素，引起重症肌无力大环内酯类抗生素（阿奇霉素、克拉霉素），与氨基糖甙类和喹诺酮类抗生素一样，可以导致肌无力症状的加剧，以至诱发危象的发生，故这些药物在重症肌无力患者的治疗中被视为慎用或者禁忌。
案例：
患者，女，68岁，既往患重症肌无力2年。因咳嗽、咳痰给予阿奇霉素0.5g静滴。当药物静点后约2小时，患者于活动中出现四肢无力加重，胸闷，呼吸困难，咳嗽、咳痰无力，吞咽困难。立即给予吸氧及新斯的明1mg肌注后约20分钟，呼吸困难、胸闷及咳嗽无力症状缓解，恢复如前。第二日常规再次给予阿奇霉素0.5g静点后，患者于静点中再次出现同样症状，肌注新斯的明后缓解。自第三日停用阿霉素后，一直无呼吸困难及咳嗽无力等症状发生。
提醒：
阿奇霉素可加重重症肌无力患者病情或诱发新的症状，重症肌无力患者慎用阿奇霉素！
4.阿奇霉素，引起地高辛中*地高辛属强心苷类药物，常用剂量为0.~0.5mg，每日一次。地高辛个体差异大，有效血药浓度范围窄（0.8~2.0ng/ml）。肾功能不全、老年及虚弱者在常用剂量及血药浓度时就可有中*反应。
阿奇霉素属大环内酯类抗生素，可清除肠道内灭活地高辛的菌群，可使地高辛血药浓度升高而发生*性反应。
提醒：
当地高辛与阿奇霉素联用时，需要注意观察心律，有条件时应监测地高辛血药浓度。
“阿奇霉素+红霉素+止咳药”会给孩子带来什么？
1.每当遇到家长给孩子乱喂药的情况，心里就十分纠结
每当出门诊时遇到家长给孩子乱喂药时，看到孩子们那一张张天真无邪的脸，每一次我都要向家长们宣教一番，甚至不怕家长翻脸地把他们训斥一番！可是总感觉收效甚微！
说实话我现在都不愿意听自己说话的声音！以前觉得自己说话不慌不忙、彬彬有礼，还慈祥和蔼，可近几年听到自己的声音就觉得很不对劲，有的时候正在说着话，忽然一下子就发不出声来。刚开始还以为是声带长了什么东西，做了喉镜才明白：说话太多，从而导致声带过松！建议今后尽量少说话，这样才能保护声带！
2.可目前情况下，作为一名一线儿科大夫，我不能办到！
1月10号上午来了一个很可爱的宝宝，女孩，1岁4个月，10公斤重，咳嗽6~7天。当时是由爸爸和奶奶领着来的，爸爸老实憨厚，奶奶更是慈祥淳朴，孩子一双大眼睛甚是可爱，看样子应该是从市郊过来的。
家长说，孩子晚上睡着了经常咳嗽，我问他们用过药吗？结果他们马上告诉我：服用阿奇霉素7天，每日三次，每次一袋0.1g。但是效果并不好，在服用阿奇霉素三天后，还同时服用了4天红霉素，每天3次，每次一袋0.1g，昨晚居然还同时服用“克咳”止咳。
看着这么朴实的一家人，一下子我不能淡定啦！我立即问他们：“怎么能这样给孩子吃药呢？”他们告诉我说是一名“Xxx”的一个老大夫让他们这样用的，据他们说，“Xxx”是一名退休的老大夫，自己还在开着诊所。
一瞬间我不知道自己该如何作答！通过他们的神情和反应可以判断（爸爸四十多岁，奶奶七十岁左右）他们说的是实情！我简直要爆发啦！怎么可以这样给一岁多的宝宝用药呢！岂有此理！
我好一阵子不能说话，经过强烈的克制，我才建议他们以后再不要去那个地方看病了，“Xxx”根本不是儿科大夫（对于同行，这么多年来我是第一次给家属这样的建议）！同时我也深知我们国家医生层次的差别很大，我之所以这么说完全是出于担惊害怕！我真的很害怕！
3.那么，这三种药对孩子有何危害?
“克咳”的主要成分：麻*、罂粟壳、甘草、苦杏仁、莱菔子、桔梗、石膏。
里面含有罂粟壳，有镇咳作用，但罂粟壳中含有吗啡、可待因、罂粟碱、蒂巴因、那可汀等生物碱类物质。而在今年1月份，CFDA就规定12岁以下儿童和哺乳期妇女禁用含有可待因的药品。
阿奇霉素和红霉素其实是同一类药。阿奇霉素对革兰阴性菌的抗菌活性较红霉素强（其中对流感嗜血杆菌、淋病奈瑟球菌的抗菌作用较红霉素强4-8倍；对卡他莫拉菌的抗菌作用较红霉素强2-4倍），对肺炎支原体的作用是大环内酯类中最强者。
通常情况下，如果说阿奇霉素治疗宝宝咳嗽都无效的话，那红霉素效果就更不用说。
▎最关键的是：
阿奇霉素根本不能一天用三次！而且每次都是0.1g！还连用7天！阿奇霉素在体内代谢的时间很长，能够更长久的融入体内组织细胞，即使血液内药物浓度较低时仍然会有一定量的分布，一般而言，只有明确诊断为细菌感染的情况下，才有可能用到它。即使这个宝宝每天只吃一次10mg/kg，连用三天，阿奇霉素在体内也会停留7天以上。如果大家在了解了这个之后，一定会明白我的担忧：这个宝宝可是每天三次0.1g，还连用了7天！这还不包括一日三次的红霉素和止咳药！（儿童用法用量见注释1）其实我的担忧还不止这些！一方面我担心药物会给孩子造成伤害；在给孩子仔细检查后，也在思虑：孩子目前咳嗽虽未好转，但也没有对宝宝造成明显的伤害，精神反应良好，也没有呕吐腹痛等胃肠道不适症状，也无萎靡不振等全身反应……难道那些药物也有问题？说实话，那一刻我在暗喜没有给孩子造成进一步的伤害！最后，看着两位家长朴实无华的脸庞，感受到他们对于医生的无比信赖，在经过一番内心挣扎后，我并没有说药物会给孩子造成进一步伤害的话语，担心会引起他们的恐慌。我让他们停服了前述的所有药物，多饮水，叮嘱他们如果孩子有异常反应一定要随时来诊。我不知道我的处理方法是否最妥当的，但我知道我不能在孩子无明显异常的情况下给家长乱施压力，造成不必要的恐慌。至于咳嗽，我给他们开了抗过敏药物，让宝宝每晚睡前服用半片（见注释2），三天后若无效果，医院。截止到今天已经一周了，但没有看到他们再来，估计是痊愈了吧！非常感谢，没有让孩子发生可怕的后续伤害！注释1：阿奇霉素用法用量（儿童）儿童最好选用阿奇霉素颗粒剂或干混悬剂。▎一般感染口服总剂量为30mg/kg，可选择三日给药方案，或者选择五日给药方案。三日给药方案：一次10mg/kg，一日1次，连续3日给药；五日给药方案：第1日10mg/kg，第2-5日，一次5mg/kg，一日1次，连续5日给药。▎中耳炎、肺炎第1日，一次10mg/kg，一日一次，一日最大剂量mg；第2-5日，一日5mg/kg，一日一次，一日最大剂量mg。▎咽炎、扁桃体炎一日12mg/kg，一日一次，连用5日。一日最大剂量mg。
注释2：氯苯那敏的使用
▎2岁的孩子可以用氯苯那敏，但并不值得推广。
国内资料：新生儿和早产儿不宜使用氯苯那敏；国外资料：不推荐6岁以下儿童使用氯苯那敏。氯苯那敏不可用于下呼吸道感染和哮喘发作的患者（因可使痰液变稠而加重疾病）。参考文献：
[1]张明坤.阿奇霉素加复方甘草片致恶性室性心律失常一例[J].内蒙古医学杂志，,45（5）：
[2]刘俊伏.辛伐他汀与阿奇霉素合用致严重肝损害1例[J].现代中西医结合杂志，，19（9）：
[3]赵月霞.阿奇霉素致重症肌无力危象死亡1例[J].黑龙江医药，，23（5）：
本文由合理用药百科综合整理自药评中心、医学界儿科频道
本文作者：张药师、秦小雁
责任编辑：李小荣
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