随着外科手术技术的大力发展，临床上冠心病患者非心脏手术的适应证越来越广，同时也使围术期心血管事件的风险增加。认识并理解围术期心血管并发症的防治要点，对降低患者施行非心脏手术的并发症的发生和病死率具有重要意义。本期名师讲堂为各位同仁分享的是医院刘清海教授在“宣武老年国际论坛（年度）暨第三届国家老年麻醉联盟（NAGA）大会”上作的报告《冠心病患者非心脏手术心血管并发症防治要点》。
重要观点
（1）缺血性心脏病患者围术期管理的关键点在于患者的氧供需平衡。
（2）对于冠心病患者来说，术前行血运重建意义并不大。
（3）心肌缺血的术中管理关键在于优化氧供，降低氧耗。
随着外科手术技术的发展，临床上冠心病患者非心脏手术的适应证越来越广，同时也使围术期心血管事件的风险增加。主要不良事件包括心肌缺血、心肌梗死、心力衰竭、心律失常。据报道，近10年我国心血管相关并发症导致的死亡率呈逐渐上升的态势。
缺血性心脏病患者的术前评估
（1）病史：①注意危险因素。②经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术。③非心脏疾病的相关信息。④药物治疗情况（β受体阻滞剂、硝酸酯类、钙通道阻滞剂、他汀类药物、抗血小板药物、血管紧张素转换酶抑制剂）。
（2）体格检查
（3）术前专科检查，包括心电图、超声心动图、核素心室造影、铊显像、CT和磁共振成像（MRI）。
围术期心血管疾病风险增加的临床因素
非心脏手术前需要进行评估和治疗的活动性心脏病
PCI术后行择期手术的推荐间隔时间
功能储备
手术风险分层
改良心脏风险分级（RCRI）
术前评估步骤
第一步：评估手术的紧急性。
第二步：明确是否存在急性冠脉综合征。
第三步：结合临床和外科风险评估围手术期主要心血管不良事件（MACE）的风险。
第四步：若出现MACE的风险较低，无须进行进一步检测，患者可以开始手术。
第五步：出现MACE的风险升高，但具有中度、较好或优秀的心功能储备，无须进一步评估即可进行手术。
第六步：功能储备差或未知，则应考虑进一步的检测是否会影响围术期治疗。如果会影响则进行药物负荷试验。如果负荷试验异常，考虑冠脉血运重建；如果负荷试验正常，可根据指南指导药物治疗（GDMT）进行手术。
第七步：如果检测不影响决策选择或治疗，可按GDMT进行手术或替代的治疗策略。
缺血性心脏病患者非心脏手术心血管并发症防治要点
缺血性心脏病患者围术期管理的关键点在于患者的氧供需平衡。
围术期的治疗
（1）血运重建：冠状动脉旁路移植术和PCI
既往有研究发现，血运重建组和非血运重建组在非心脏手术后30天内的心肌梗死发生率均为8.4%，有5.8%的患者在冠状动脉血运重建后、非心脏手术之前发生了1次心肌梗死。血运重建组与内科治疗组3个月的平均左室射血分数（LVEF）差异无统计学意义（54%vs55%）。中位随访2.7年，血运重建组和非血运重建组的主要终点（全因死亡）差异无统计学意义（22%vs23%，RR0.98，95%cl0.70~1.37）。事后亚组分析发现，血运重建仅对无保护左主干病变的患者有益。
此外，也有研究发现，行PCI6周之内做手术的患者或行PCI1年之后做手术的患者，其围术期不良事件发生率是增加的，麻醉医生要警惕这个时间段。
因此，行PCI对预防围手术期心脏事件并无价值，需严格把握适应证。
（2）β受体阻滞剂
（3）抗血小板治疗：推荐停药5~7天后手术，颈动脉内膜剥脱术（CEA）手术推荐继续应用。
（4）血管紧张素转化酶抑制剂（ACE）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：术前24小时不推荐应用。
（5）硝酸酯类药物：①不推荐应用，前负荷下降可能会超过其益处。②预防性应用疗效不确切。
（6）围术期他汀类药物的治疗：在非心脏手术中应用具有心脏保护作用，推荐继续应用。
（7）α2受体激动剂：具有镇静、镇痛、阻断交感神经作用，尚无获益证据。
（8）围术期血糖的控制：可以改善预后。
术中防治要点
影响心肌氧供氧耗之间平衡的术中事件
（1）氧供减少的情况包括：①冠状动脉血流量减少。②心动过速。③舒张压降低。④低碳酸血症（冠状动脉血管收缩）。⑤氧含量减少。⑥贫血。⑦动脉低氧血症。⑧氧合血红蛋白解离曲线左移。
（2）氧耗增加的情况包括：①交感神经系统刺激。②心动过速。③高血压。④心肌收缩力增加。⑤后负荷增加。⑤前负荷增加。
术中防治要点
（1）麻醉诱导：①减少血流动力学波动。②减弱气管插管，体位改变等应激刺激。③使用对循环影响轻微的非去极化肌松药（维库溴铵、罗库溴铵）。
（2）麻醉维持
①血流动力学稳定的患者可使用挥发性麻醉药。
②使用硬膜外或脊髓麻醉必须防止血压下降。
③术中使用β受体阻滞剂需谨慎。
④格隆溴铵较阿托品可减少心率影响。
（3）麻醉苏醒期
①优化镇痛，减少兴奋交感神经以及拔管所致的心动过速和高血压。
②给予阿片类药物，椎管内追加局麻药，β受体阻滞剂需谨慎。
术中监测要点
心肌缺血重点监测心电图ST段动态变化。
（1）心电图（Ⅱ和V5）：ST段抬高或压低至少超过1mV及T波倒置。
（2）动脉内导管测压：一定要在麻醉前完成。
（3）中心静脉导管。
（4）肺动脉导管。
（5）食道超声心动图。
术中心肌缺血防治要点
心肌缺血的术中管理在于优化氧供，降低氧耗。
（1）控制心动过速：使用β受体阻滞剂控制心率。
（2）治疗高血压：使用尼卡地平/硝酸甘油控制血压。
（3）治疗低血压（平均动脉压＜75mmHg，舒张压＜65mmHg）：目标导向液体治疗（GDFT）+α激动剂。如果是容量问题则进行补液；如果是血管张力问题则使用血管收缩剂；如果是心肌收缩力问题则使用强心药治疗。
（4）维持血液的携氧能力。
（5）预防和治疗低体温。
心律失常防治要点
（1）室颤：尽快复律或行心肺复苏。
（2）房颤：使用艾司洛尔、地尔硫卓和胺碘酮控制心室率。
（3）心动过缓：重度心动过缓（如心率＜40次/分）可引发灌注不足，常使用格隆溴铵、阿托品或麻黄碱治疗。
术后管理
①避免低体温。
②减少疼痛刺激。
③避免低氧血症和高碳酸血症。
④预防低血容量和低血红蛋白。
⑤尽早拔管。
⑥围术期接受β受体阻滞剂治疗。
来自：医院刘清海教授
围术期医学论坛（zhwsyxlt）