窦性心动过缓

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TUhjnbcbe - 2023/7/26 19:55:00

室性期前收缩

希氏束和希氏束以下心室层面产生的提前激动,QRS波的宽窄与起源部位有关:起源于希氏束、左前分支、左后分支等部位的室性期前收缩的QRS波较窄,间期常≤ms,又称为分支型室性期前收缩;起源于浦肯野纤维、室间隔、心室肌等部位的室性期前收缩QRS波较宽,间期常≥ms,又称为肌性室性期前收缩。

室性期前收缩的心电图诊断要点:①提前出现的宽大畸形的QRS-T波群,T波方向与QRS主波方向相反。

室性期前收缩

基础节律均为窦性心律。

A.R4提前出现,宽大畸形,其前无相关P波,完全性代偿间歇,T波与QRS主波方向相反,诊断为室性期前收缩。

注意观察QRS波:窦性心搏呈rS形伴T波倒置,室性期前收缩呈QS形伴T波直立。室性期前收缩的心室复极顺序与正常室上性心搏相反,因此T波与QSR主波方向相反,属于继发性复极改变。

B.红色圆圈标注的是三个室性期前收缩,QRS波宽大畸形,T波与QRS主波方向相反。

②QRS波前后无相关P波,部分室性期前收缩后可见逆行P波,RP间期因快慢不同而不同,RP间期多<ms.

③常伴完全性代偿间歇;若室性期前收缩穿过房室交界区,逆向侵入窦房结,也能出现不完全性代偿间歇。

④基础心动周期较慢时,可出现插入性室性期前收缩代偿间期后的基础心搏可伴3相阻滞,例如PR间期延长、QRS波脱落等。

插入性期前收缩无代偿间歇

插入性室性期前收缩用橙色圆圈标注。

A.基础窦性周期ms,夹有室性期前收缩前后的窦性周期ms。室性期前收缩的联律间期ms,明显提前发生;但代偿间期ms明显小于基础窦性周期,为插入性室性期前收缩,实际无代偿间歇。

B.插入性室性期前收缩,基础窦性周期ms,夹有室性期前收缩前后的窦性周期ms。

等周期和次等周期代偿间歇

A.一个窦性期前收缩提前出现(草黄色圆圈),代偿间期ms和基础窦性周期相等,为等周期代偿间歇。

B.次等周期代偿间歇。蓝色圆圈所示插入性室性期前收缩为无代偿间歇;红色圆圈所示插入性室性期前收缩,代偿间期短于基础窦性周期ms,代偿间歇ms长于基础窦性周期,系其后窦性P波(红色箭头)遭遇房室交界区相对不应期,传导意外延迟,QRS波推迟出现的缘故。

多源性和多形性室性期前收缩

联律间期不固定伴形态不同的室性期前收缩,考虑多个来源,称为多源性室性期前收缩。联律间期变动范围<80ms为联律间期固定。

联律间期固定伴形态不同的室性期前收缩,考虑一个来源伴不同心室传出通路,称为多形性室性期前收缩。

多源性和多形性室性期前收缩

A.基础节律为窦性心动过缓,R4、R6是提前出现的宽大畸形QRS波,前后无相关P波,联律间期不同,QRS波形态不同,但T波均与各自QRS主波方向相反,为多源性室性期前收缩。

B.基础节律为心房颤动,QRSRs形,每一个基础QRS波后跟随一个宽大畸形的QRS波,形态不固定,但联律间期一致,为多形性室性期前收缩二联律。

无论多源性或多形性室性期前收缩,均是心室电学不稳的心电图标志,应尽快纠正诱发因素,例如洋地黄中毒、低钾血症、基础心室率过慢等,严密心电监护。一些患者可能在极短的时间内迅速蜕变为心室颤动。

联律间期不固定但形态一致的室性期前收缩,如果观察到联律间期进行性延长直至室性期前收缩消失,反复出现,是由于室性期前收缩异位灶点至心室的传出径路存在型传出阻滞,联律间期进行性延长直至室性期前收缩不能传出而暂时消失,或联律间期进行性缩短(逆文氏现象),这些现象多见于室性期前收缩二联律中。

室性期前收缩伴文氏型传出阻滞

连续心电图记录。基础心律为窦性心律,室性期前收缩用蓝色圆圈标注。

上条前半段窦性心搏和室性期前收缩交替出现,形成室性期前收缩二联律,联律间期进行性延长,提示室性期前收缩的传出径路中存在阻滞;

下条可见该规律反复出现。文氏型联律间期的室性期前收缩需要和室性并行心律鉴别,前者室性期前收缩之间无最小倍数关系,后者存在倍数关系。

窄QRS波的室性期前收缩

起源于高位希氏束,特别是希氏束分岔部以前的室性期前收缩,心室激动序列和正常室上性心搏可能完全相同,亦可能因异位灶点存在偏心现象,QRS波出现轻微差异,很难和交界性期前收缩鉴别,高位室性期前收缩的QRS波间期常<ms,R波振幅较高,伴轻微ST-T改变。

高位室性期前收缩

B.红色圆圈所示提前R3、R8的QRS波间期80ms,基础QRS波呈rs形,初始向量为r波,期前收缩QRS波为qRs形,初始向量为q波,且T波明显倒置,提示存在继发性复极改变,诊断为室性期前收缩。

起源于左前分支的室性期前收缩,一方面冲动沿左前分支下传激动左心室前上部,另一方面冲动逆行传导至左后分支和右束支,引起左心室后下部和右心室激动,整个心室激动模式酷似左后分支阻滞(因期前收缩来源于左前分支,左前分支先激动,左后分支和右束支后激动),室性期前收缩的特点:

①电轴右偏;

②异位灶点位于左前分支近端,QRS间期≤ms,仅有类左后分支阻滞图形,位于左前分支远端,QRS波间期≥ms,呈类完全性右束支和左后分支阻滞;

③I、aVL导联室性期前收缩形态呈rS形,II、III、aVF导联呈qR型。

起源于左前分支系统的室性期前收缩

A.起源于左前分支系统的室性期前收缩(蓝色曲线),室性期前收缩形态呈类右束支和左后分支阻滞图形。

起源于左后分支的室性期前收缩,一方面冲动沿左后分支下传激动左心室后下部,另一方面冲动逆行传导至左前分支和右束支,引起左心室前上部和右心室激动,整个心室激动模式酷似左前分支阻滞(因期前收缩来源于左后分支,左后分支先激动,左前分支和右束支后激动)。室性期前收缩的特点:

①电轴左偏;

②异位灶点位于左后分支近端,QRS波间期≤ms,仅有类左前分支阻滞图形,位于左后分支远端,QRS波间期≥ms,呈类完全性右束支和左前分支阻滞;

③I、aVL导联室性期前收缩形态呈qR形,II、III、aVF导联呈rS型,SIIISII.

起源于左后分支系统的室性期前收缩

B.起源于左后分支系统的室性期前收缩(草黄色曲线),室性期前收缩形态呈类右束支和左前分支阻滞图形。

另一类QRS波室性期前收缩是室性融合波。多源性室性期前收缩,一个异位灶点来自左心室,另一个来自右心室,两个室性期前收缩形成融合波,貌似正常的QRS波群;或舒张晚期的室性期前收缩和正常室上性心搏形成室性融合波,且室上性心搏激动心室比例较大,这些特殊的室性期前收缩是形成复杂心律失常的一个原因。

舒张晚期的室性期前收缩

同步记录心电图。Ⅱ导联基础节律为窦性心律,QRS波呈qRs形,但R3呈rS形,R7呈qrs形,R9呈rS形。

R3、R7和R9均为舒张晚期出现的室性期前收缩,R9是典型的室性期前收缩波,R3、R7是室性期前收缩和窦性心搏形成的室性融合波,室性融合波形态介于窦性QRS波和室性期前收缩R9之间。

R-on-T型室性期前收缩

室性期前收缩发生于前一个心搏T波的波峰前后15~30ms时,称为R-on-T型室性期前收缩。

T波波峰前后是心室肌动作电位从有效不应期向相对不应期转变时期,心室肌各处的复极差异最大(复极离散度最大),心室肌的电学异质性最大,室性期前收缩有诱发多形性室性心动过速和心室颤动的风险,因此,R-on-T型室性期前收缩要进行严密的心电监护。

R-on-T型室性期前收缩

A.基础节律为窦性心律,红色圆圈标注的是R-on-T型室性期前收缩,可见R2、R4和R10出现于之前窦性心搏的T波波峰前,R4还诱发出短阵多形性室性心动过速。

B.基础心律为窦性心律,R3是发生在T波降支的室性期前收缩,已超过T波波峰接近60ms,不应判别为R-on-T型室性期前收缩。

基础心搏QT间期正常时伴发的R-on-T型室性期前收缩称为A型,多见于儿茶酚胺敏感的多形性室性心动过速、心肌缺血急性期、乌头碱中毒、洋地黄中毒、离子通道疾病(Brugada综合征、恶性早期复极、短QT综合征)等情况下。室性期前收缩的联律间期/基础心搏QT间期比值≥1时,多为单个室性期前收缩,比值≤1时易并发多形性室性心动过速和心室颤动。

基础心搏QT间期延长时伴发的R-on-T型室性期前收缩称为B型,多见于严重缓慢心律失常、低钾血症、长QT综合征、某些抗心律失常药物过量(索他洛尔)、心肌缺血再灌注期等情况下,常出现多形性多源性室性期前收缩二联律、双向型室性心动过速、尖端扭转型室性心动过速等室性心律失常,是心室颤动的先兆。

一些恶性室性期前收缩是心室电学不稳的表现,容易诱发心室颤动,需要尽早控制和给予严密的心电监护,常见情况有:

①低钾血症、洋地黄中毒、急性心肌缺血、左心室射血分数低下≤35%、蛛网膜下腔出血、离子通道疾病等伴多源性、多形性室性期前收缩二联律;

②不良心电现象:U波震荡(心室后除极)、极短联律间期(<ms,特别是≤ms)、长-短周期序列、缓慢心室率伴室性快速型心律失常以及QT显著延长>ms等。

恶性室性期前收缩

A.长QT背景下发生的R-on-T型室性期前收缩(红色圆圈)诱发尖端扭转型室性心动过速(天灰色箭头),基础心搏QT间期接近ms(蓝色圆圈)。

B.U波震荡诱发的多形性室性心动过速(天灰色箭头)和单个室性期前收缩(橙色圆圈)。红色箭头所示为U波,振幅增大,是心室肌后除极的心电图标志。

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