窦性心动过缓

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肌钙蛋白升高就判断心梗3种情况千万别误 [复制链接]

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心内科工作,要搞懂的抽血指标有哪些?上级查房,刷刷地翻验单,看的又是哪几项?今天一起来给大家梳理一下~

脑钠肽

脑钠肽(BrainNatriureticPeptide,BNP),由心肌细胞分泌,心室压力增高时分泌增多,检测指标包括BNP和NT-proBNP。要点如下:1.用于心衰的诊断和鉴别诊断BNP阴性预测值很好,阴性的患者94%~98%不是心衰,如有气促,应该考虑肺部原因,如COPD急性发作。而BNP阳性预测值一般,阳性患者2/3是心衰,1/3为非特异升高。BNP非特异升高的主要原因包括:感染、肾功能不全、房颤。如合并非特异的影响因素,心衰的诊断需结合临床表现、胸片及心脏彩超等综合判断[1]。不同年龄有不同的心衰诊断界值。以NT-proBNP为例,50岁界值为pg/mL;50~75岁为pg/mL;75岁为pg/mL。2.用于评价心衰治疗效果及预后BNP越高,提示心衰的短期及长期预后更差[2]。动态复查,BNP下降,提示心衰好转,反之,升高提示心衰加重。出院时BNP下降超过30%,提示心衰预后更好。

肌钙蛋白及肌酸激酶同工酶

肌钙蛋白及肌酸激酶同工酶(CK-MB)均是诊断急性心肌梗死的重要指标。肌钙蛋白在2~4小时开始升高,肌钙蛋白T持续14天,肌钙蛋白I持续5~8天。高敏肌钙蛋白比普通肌钙蛋白更敏感,在发病后1~3h开始升高。CK-MB在急性心肌梗死3~8小时开始升高,2~3天恢复正常。这些数据有助于判断心梗所处的时期。多部指南[3-5]认为肌钙蛋白(cTnI和cTnT)是诊断心肌坏死首选的心肌损伤标记物,优于CK-MB。然而,笔者认为肌钙蛋白必须和CK-MB结合来解读,主要因为肌钙蛋白非特异升高普遍,困惑很多。非特异原因最常见的有三:肾衰、感染与心衰。而CK-MB非特异升高相对少见。例如,在终末期肾病中肌钙蛋白T、肌钙蛋白I升高的比例为42%和15%,但CK-MB升高比例仅为4%[6]。因此,当出现肌钙蛋白与CK-MB不一致的情况,需要结合临床仔细解读。

肌酐

血肌酐是评价肾功能最常用的指标,肌酐结合年龄和性别可用于估算肾小球滤过率(eGFR)。肾小球滤过率是目前慢性肾脏病(CKD)分级的依据。肌酐水平虽主要反映肾功能情况,但在心内科也非常重要,其要点如下:1.肌酐升高,引起肌钙蛋白、BNP非特异升高如临床发现肌钙蛋白、BNP升高,需特别留意肌酐结果,排查非特异升高的情况。2.慢性肾脏病是冠心病的等危症根据年欧洲血脂异常管理指南,慢性肾脏病4~5期(GFR30mL/min/1.73m2)患者心血管风险为极高危,和已患冠心病者评级一样。换句话说,严重的慢性肾脏病算是冠心病的等危症。实际上,高达30%以上的慢性肾脏病患者合并冠心病。因此,对于肌酐升高的患者,第一要注意筛查有无冠心病,第二要预防冠心病的发生(如他汀的使用)。3.心肾综合征心肾综合征在临床工作中较为常见,心衰引起肾灌注不足,可加重肾功能不全;反之,肾衰引起水钠潴留,利尿效果差,加重心衰。因此,当心衰加重时需定期复查肌酐;而肌酐升高的心衰患者,需密切观察尿量,调整利尿剂的剂量或种类,必要时透析。4.对比剂肾病有基础肾功能损害的患者若行冠脉介入,使用造影剂后,对比剂肾病的发生率可高达25%[7]。肾功能越差,发生率越高。KDIGO指南推荐eGFR60mL/min/1.73m2的患者需要水化。溶剂应使用0.9%氯化钠,于术前6~12小时开始,以1.0~1.5mL/kg/h的速度,水化至术后12小时。对比剂肾病常发生于术后2~3天,因此需定期复查肌酐。

血钾

电解质紊乱,与心律失常相关,其中最重要的就是钾离子。血清钾低于3.5mmol/L称为低血钾,在心内科常见的原因为进食减少,或者近期使用利尿剂(降压或者是缓解心衰),心电图可见u波,心律失常以快速性为主,包括房早、室早、房速、室速等等。血钾高于5.5mmol/L称为高钾血症,在心内科常见的原因为肾功能不全、保钾药物使用(ACEI/ARB,安体舒通)、过度补钾。例如,在肾功能不全的患者,使用ACEI/ARB或安体舒通时,需注意加上排钾利尿剂。心律失常以缓慢性为主,如窦性心动过缓,房室传导阻滞,严重可出现室速、室颤。心衰患者血钾应维持于4.0~4.5mmol/L,而不是3.5mol/L以上,为利尿剂的使用留出更多空间。低血钾合并高血压,需考虑醛固酮增多症。基础血钾低于3.8mmol/L,不应选用利尿剂作为起始降压药物,有低血钾风险。

低密度脂蛋白

低密度脂蛋白(LDL-C)可以说是心血管领域
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