辽宁白癜风医院a http://pf.39.net/bdfyy/bdflx/171107/5824577.html近年来国内的起搏技术得到了飞速发展，相继开展疗远程监测技术。无导线起搏、尤其是希氏-浦肯野系统（希浦系统）起搏，包括了希氏束起搏和左束支起搏，在国内得到了广泛应用，并且在国际上处于领先地位。
一、定义和流行病学
（一）定义
心动过缓可分为两大类：窦房结功能障碍（SND）和房室传导阻滞。SND是指窦房结和心房冲动形成和传导异常的症候群，包括窦性心动过缓（窦性心律频率50次/min）、窦性停搏（停博3.0s）、窦房传导阻滞、慢-快综合征、变时性功能不全。房室传导阻滞可分为一度、二度、三度房室传导阻滞，其中二度房室传导阻滞包括二度Ⅰ型、二度Ⅱ型和高度房室传导阻滞。高度房室传导阻滞是指连续3个P波被阻滞的严重二度阻滞。传导异常可分为右束支传导阻滞（RBBB）、左束支传导阻滞（LBBB）、左前分支阻滞和左后分支传导阻滞。
（二）流行病学
心动过缓和传导异常多见于老年人。
（三）临床表现
心动过缓临床表现多样。患者可无症状，轻者可出现疲倦、乏力、头晕、心悸和运动耐量下降；重者可出现心、脑、肾等重要器官供血不足的症状，表现为晕厥、黒朦、心力衰竭或者阿斯综合征，甚至因心脏停博或者激发心室颤动而导致死亡。传导异常的临床表现与传导系统的病变部位有关。单纯RBBB或者分支传导阻滞的患者通常无明显症状，而LBBB患者由于心室不同步或者合并潜在的心肌病，可以表现为心力衰竭。
二、临床评估手段评价
（一）病史和体格检查
（二）非侵入性检查
1.静息心电图：
2.运动心电图：
3.动态心电图：
4.心脏影像学检查：
5.实验室检查：
6.基因检测：
7.睡眠呼吸监测：
（三）侵入性检查
1.植入型心脏监测仪：
2.心内电生理检查：
三、窦房结功能障碍
（一）病因学
SND多发于老年人，内源性窦房结及周围心房肌组织的增龄性、进展性和退行性纤维化是SND的重要病理生理改变；心肌缺血/梗死、浸润性疾病、胶原血管疾病、外科创伤、内分泌失调、自主神经效应、神经肌肉疾病等多种外源性病因也可通过影响窦房结功能使患者出现相同的临床表现。
（二）评估流程
引起SND的病因大多是慢性且不可逆的，对于有症状的SND患者，推荐评估和治疗可逆病因。
（三）急诊管理
药物可以用于不同病因引起的心动过缓的急诊治疗。
临时起搏用于药物难治性、血流动力学不稳定性心动过缓的急性治疗，如持续的有症状性的心脏停博、由心动过缓介导的致死性室性心律失常或由可逆性病因引起严重症状性心动过缓等，可避免永久起搏器的植入。
1.急性心动过缓的药物治疗适应证
Ⅰ类适应证：对于有症状性SND患者，推荐评估和治疗可逆病因（证据水平：C-EO）。
Ⅱ类适应证
Ⅱa类适应证
（1）对于症状性或血流动力学不稳定性的SND患者，应使用阿托品提高窦性心率（证据水平：C-LD）。
（2）对于因服用过量钙通道阻滞剂而伴有症状或血流动力学损害的心动过缓患者，静脉注射钙剂可以增加心率幷改善症状（证据水平：C-LD）。
（3）对于因服用过量β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂而伴有症状或血流动力学受损的心动过缓患者，应使用胰高血糖素增加心率和改善症状（证据水平：C-LD）。
（4）对于因服用过量β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂而伴有症状或血流动力学受损的心动过缓患者，应使用高剂量胰岛素治疗增加心率和改善症状（证据水平：C-LD）。
（5）对于因地高辛毒性而伴有症状或血流动力学受损的心动过缓患者，应使用地高辛Fab抗体片段增加心率和改善症状（证据水平：C-LD）。
Ⅱb类适应证：在伴有症状或血流动力损害且冠状动脉缺血可能较低的SND患者中，可以考虑使用异丙基肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺或肾上腺素增加心率和改善症状（证据水平：C-LD）。
2.急诊临时起搏适应证
Ⅱ类适应证
Ⅱa类适应证：对于药物难治性、持续血流动力学不稳定的SND患者，在植入永久性起搏器或心动过缓纠正之前，应选择临时起搏导线经静脉起搏以增加心率和改善症状；在某些特殊情况下，可选用永久起搏导线作为临时起搏（证据水平：C-LD）。
Ⅱb类适应证：对于有严重症状或血流动力学不稳定的SND患者，在临时经静脉起搏导线、永久性起搏器植入或心动过缓纠正之前，可以考虑选择临时经皮起搏以增加心率和改善症状（证据水平：C-LD）。
（四）SND的长期管理
准确识别症状于心动过缓之间的时间相关性是决定是否启动永久起搏治疗的总体原则。生理状态下出现迷走神经张力增高介导的无症状性心动过缓时，一般不考虑起搏治疗；当症状性心动过缓被确定是由某些病因如药物过量使用、甲状腺功能异常或代谢综合征等引起时，应考虑尽早解除可逆性病因而非起搏治疗。
永久起搏治疗适应证
Ⅰ类适应证
（1）明确症状是由SND导致的，推荐永久起搏治疗提高心率和改善症状（证据水平：C-LD）。
（2）由于某些疾病必须使用某些类型和剂量的药物治疗，而这些药物又可引起或加重窦性心动过缓幷产生临床症状，推荐永久起搏治疗提高心率幷改善症状（证据水平：C-LD）。
Ⅱ类适应证
Ⅱa类适应证：
（1）对于快-慢综合征患者，如果症状是由于心动过缓导致的，应接受永久起搏治疗，可以提高心率并改善灌注不足的症状（证据水平：C-EO）。
（2）对于因窦房结变时功能不全引起症状的患者，应选择带有频率应答功能的起搏器治疗，可以增加活动耐量、改善症状（证据水平：C-EO）。
Ⅱb类适应证：当症状很可能是由心动过缓导致，但未完全明确时，可以考虑口服茶碱提高心率，改善症状幷帮助确定永久起搏的潜在获益（证据水平：C-LD）。
Ⅲ类适应证
（1）无症状的SND，不建议永久起搏治疗（证据水平：C-LD）。
（2）虽有类似心动过缓的症状，但证实该症状并非由窦性心动过缓引起，不建议永久起搏治疗（证据水平：C-LD）。
（3）非必须应用的药物引起的症状性窦性心动过缓，不建议永久起搏治疗（证据水平：C-LD）。
（五）SND起搏植入技术及方法
症状性SND人群中，应植入单腔心房起搏或双腔起搏器（Ⅰ-BR）；对于已植入双腔起搏器、但房室传导完整的患者应尽可能优化起搏策略以减少右心室起搏比例（Ⅱa，B-R）；对于预期寿命较短或起搏比例不高的SND患者而言，单腔右心室起搏具有更优的经济-效益比，在此类人群中进行植入似乎是合理的（Ⅱa，C-EO）。
四、房室传导阻滞
（一）病因学
预期房室传导阻滞的病因分为遗传性与获得性，其中获得性因素更为常见，包括退行性变、感染、炎症、缺血、医源性、迷走神经过度激活、内环境紊乱等。一般来说，房室结水平的阻滞，其逸博心律较为安全；而希氏束内或希氏束下阻滞的逸博心律不稳定，可能迅速进展恶化，造成严重临床后果。
（二）评估流程
对于新发房室传导阻滞患者，需评估是否存在可逆病因。如果存在，针对病因治疗即可能恢复，可避免永久起搏。
（三）急诊管理
对于一过性或可逆性病因引起的房室传导阻滞，如莱姆心肌炎、地高辛过量、急性心梗、内环境紊乱等，推荐给予临时起搏支持以待传导功能恢复（Ⅰ，B-R）。对于必须接受长期、稳定剂量的抗心律失常药物或β受体阻滞剂治疗的患者，如果急诊出现有症状的二度或三度房室传导阻滞，可不需要观察药物或可逆性，应进行永久起搏治疗（Ⅱa，B-NR）。
1.急性房室传导阻滞的药物治疗适应证
Ⅱ类适应证
Ⅱa类适应证：对于二度或三度房室传导阻滞患者，若存在心动过缓相关症状或血流动力学不稳定，应使用阿托品以改善房室传导、提高心率、改善症状（证据水平：C-LD）。
Ⅱb类适应证：
（1）若房室传导阻滞病因排除急性冠状动脉缺血，可考虑使用β受体激动剂，如异丙基肾上腺素、多巴胺、肾上腺素等提高心室率（证据水平，B-NR）。
（2）对于急性冠状动脉缺血引起的房室传导阻滞，可考虑静脉使用氨茶碱提高心室率（证据水平：C-LD）。
2.急诊临时起搏治疗适应证
Ⅱ类适应证
Ⅱa类适应证：
（1）对于存在心动过缓相关症状或血流动力学不稳定的二度或三度房室传导阻滞患者，应给予临时静脉起搏（证据水平，B-NR）。
（2）若临时经静脉起搏时间较长，应选择外接永久电极导线（证据水平，B-NR）。
Ⅱb类适应证：可考虑临时经皮起搏，直到放置临时经静脉起搏或永久起搏器植入或房室传导功能恢复（证据水平，B-R）。
（四）房室传导阻滞的长期管理
对于一度、二度Ⅰ型及2:1房室传导阻滞，有无心动过缓症状是决定永久起搏适应证的主要依据。但若阻滞点在房室结以下或存在系统性疾病可能导致房室传导阻滞进展，即使没有心动过缓症状，亦需考虑永久起搏。对于已知可逆原因导致的症状性房室传导阻滞患者，首先予病因及支持治疗。若治疗潜在疾病后仍存在房室传导阻滞，推荐行永久起搏。迷走神经张力增高引起的房室传导阻滞，若患者无症状，，不应行永久起搏。
永久起搏治疗适应证
Ⅰ类适应证
（1）非可逆性二度Ⅱ型、高度及三度房室传导阻滞，不论有无症状，均推荐永久起搏（证据水平，B-NR）。
（2）对于神经肌肉疾病所致二度、三度房室传导阻滞或HV间期70ms患者，不论有无症状，均推荐永久起搏（证据水平，B-NR）。
（3）持续性房颤合并症状性心动过缓患者，推荐永久起搏（证据水平，C-LD）。
（4）对于需药物治疗心律失常或其他疾病所致症状性房室传导阻滞患者，若无可替代治疗方案，推荐永久起搏（证据水平，C-LD）。
Ⅱ类适应证
Ⅱa类适应证：
（1）炎症性心肌病所致二度Ⅱ型、高度及三度房室传导阻滞，应永久起搏（证据水平，B-NR）。
（2）层粘连蛋白A/C基因突变患者，若PR间期ms合并LBBB，应永久起搏（证据水平，B-NR）。
（3）一度或二度Ⅰ型房室传导阻滞患者合并相关心动过缓症状，应永久性起搏（证据水平，C-LD）。
Ⅱb类适应证：对于神经肌肉疾病患者，若PR间期ms，QRS间期ms或存在分支传导阻滞，可考虑永久性起搏（证据水平，C-LD）。
Ⅲ类适应证：对于一度、二度Ⅰ型及2:1房室传导阻滞患者，若无相关心动过缓症状或阻滞部位在房室结，不建议永久起搏（证据水平，C-LD）。
（五）房室传导阻滞起搏植入技术及方法
对于房室传导阻滞患者，推荐双腔起搏优于单腔起搏（Ⅰ，A）；若预期心室起搏比例较低，而多植入一根心房导线带来的并发症可能大于获益，推荐行单腔起搏（Ⅰ，A）；若由于植入单腔起搏器的窦性心律患者出现起搏器综合征，则推荐升级为双腔起搏器（Ⅰ，B-R）；若明确房室传导阻滞部位在房室结，可考虑希氏束起搏（Ⅱb）。近年左束支起搏从概念的形成到临床实践已取得长足进展，对房室传导阻滞患者可考虑行左束支起搏。对于左心室射血分数（LVEF）为36%～50%的房室传导阻滞患者，并且预期心室起搏比例≥40%,应选择生理性心室起搏方式，包括心脏再同步治疗（CRT）、希浦系统起搏（Ⅱa）。
五、传导异常
（一）病因学
传导异常（伴1:1房室传导）有以下可能原因。
1.生理性：
2.发育性：
3.遗传性：
4.代谢性：
5.炎症、免疫或浸润性：
6.感染性：
7.医源性：
8.缺血性：
9.退行性：
（二）评估流程
动态心电图监测有助于明确症状与心律失常之间的关系，或是发现之前未知的病理性房室传导阻滞。
（三）管理
如果传导异常相关疾病是一种进展性疾病，无论有无症状均可进行起搏治疗。
永久起搏治疗适应证
Ⅰ类适应证
（1）双分支或三分支阻滞伴高度房室传导阻滞或间歇性三度房室传导阻滞的患者，推荐永久起搏（证据水平，B-NR）。
（2）双分支或三分支阻滞伴二度Ⅱ型房室传导阻滞的患者，推荐永久起搏（证据水平，B-NR）。
（3）伴有晕厥的束支阻滞患者，如果HV间期≥70ms或在电生理检查中发现房室结下阻滞的证据，推荐永久起搏（证据水平，C-LD）。
（4）交替性束支阻滞的患者，推荐永久起搏（证据水平，C-LD）。
Ⅱ类适应证
Ⅱa类适应证：
（1）虽未证实晕厥由房室传导阻滞引起，但可排除由于其他原因（尤其是室速）引起晕厥的双分支或三分支阻滞患者，应永久起搏（证据水平，B-NR）。
（2）虽无临床症状，但电生理检查发现HV间期≥ms的双分支或三分支阻滞患者，应永久起搏（证据水平，B-NR）。
（3）电生理检查时，心房起搏能诱发希氏束以下非生理性阻滞的双分支或三分支阻滞患者，应永久起搏（证据水平，B-NR）。
（4）预期生存期1年的Kearns-Sayre综合征伴传导障碍的患者，应植入带除颤功能的起搏器（证据水平，C-LD）。
Ⅱb类适应证
（1）预期生存期1年的Anderson-FBRY病，且QRS间期ms的患者，应考虑植入带除颤功能的起搏器（证据水平，C-LD）。
（2）神经肌肉性疾病伴发的任何程度的分支阻滞，无论是否有症状，可考虑永久起搏，因为传导阻滞随时会加重（证据水平，C-LD）。
（3）心力衰竭、LVEF轻中度降低（36%～50%）且LBBB(QRS时限≥ms)的患者，可以考虑CRT（证据水平，C-LD）。
Ⅲ类适应证：1:1房室传导的单纯传导异常的无症状患者，如没有其他起搏植入适应证，不建议永久起搏（证据水平，B-NR）。
六、特殊人群的管理
（一）非心脏手术或操作时心动过缓的风险和处理
非心脏手术或操作时心动过缓的处理建议
Ⅱa类适应证：由于患者本身或者特定手术或操作的原因，评估为围术期易发生心动过缓的高危患者，应预防性临时经静脉起搏治疗（证据水平，B-NR）。
（二）心脏手术后的心动过缓或传导异常的处理
1.冠状动脉旁路移植术患者永久起搏器植入适应证
2.心脏外科房颤消融永久起搏器植入适应证
3.瓣膜置换术或成型术永久起搏器植入适应证
4.经导管主动脉瓣置换术永久起搏器植入适应证
5.肥厚梗阻性心肌病外科切除或酒精消融术永久起搏器植入适应证
（三）成人先天性心脏病心动过缓的管理
（四）急性心肌梗死相关心动过缓的管理
急性心肌梗死相关心动过缓的处理建议
Ⅰ类适应证
（1）急性心梗患者出现药物难治的症状性或显著影响血流动力学的的窦房结功能不全或房室传导阻滞时，推荐临时起搏治疗（证据水平，B-NR）。
（2）出现窦房结功能不全或房室传导阻滞的急性心梗患者，在决定是否需植入永久起搏器前应观察一段时间（证据水平，B-NR）。
（3）急性心梗患者合并二度Ⅱ型房室传导阻滞、高度房室传导阻滞、交替性束支阻滞或三度房室传导阻滞时（持续的或房室结下传导阻滞），推荐在观察期后行永久起搏治疗（证据水平，B-NR）。
Ⅱ类适应证
Ⅱa类适应证：急性心梗患者出现有症状或显著影响血流动力学的窦房结功能不全或房室结水平的房室传导阻滞，使用阿托品是合理的（证据水平，B-NR）。
Ⅲ类适应证：
（1）急性心梗患者出现一过性房室传导阻滞是能恢复的，不应植入永久起搏器（证据水平，B-NR）。
（2）急性心梗患者出现新发的束支阻滞或单纯的分支阻滞，无二度或三度房室传导阻滞，不应植入永久起搏器（证据水平，B-NR）。
（五）神经肌肉疾病的管理
七、需要永久起搏治疗患者的心脏性猝死风险评估
（一）具有永久起搏适应证患者室性心律失常风险评价
（二）严重心动过缓导致室性心律失常的治疗评价
八、共同决策
以患者为中心的共同决策管理建议
Ⅰ类适应证：对拟行心脏起搏器植入或需要调整起搏导线和更换脉冲发生器的患者，应根据现有的适应证指南，考虑其治疗目标、治疗意愿和价值观，充分告知个体化的手术相关的获益和风险，包括潜在的短期和长期的并发症，以及可能的替代治疗方案（证据水平，C-LD）。
Ⅲ类适应证：对有起搏适应证的患者，如果具有严重的合并症，导致起搏治疗不能提供有意义的临床获益，或者患者的治疗意愿强烈排斥心脏起搏器治疗，不推荐植入起搏器（证据水平，C-LD）。
九、终止起搏治疗的建议
终止起搏治疗的建议
Ⅱ类适应证
Ⅱa类适应证：
（1）对于需要更换起搏器或需要处理与起搏器相关并发症的患者，如果其最初的起搏适应证已被解除或最初植入起搏器适应证不明确的患者，那么在关闭起搏幷监测一段时间和评估症状后，经共同决策后，终止起搏治疗是合理的（证据水平，C-LD）。
（2）对于需要处理CIED相关感染如囊袋和/或导线感染等相关并发症的患者，若起搏治疗仅为了改善生活质量，经共同决策后，终止起搏治疗是合理的（证据水平，C-LD）。
（3）对于需要更换起搏器或需要处理与起搏器相关并发症的SND患者，目前已经转为持续性房颤，且有稳定固有心室率的患者，经共同决策后，终止起搏治疗是合理的（证据水平，C-LD）。
〔本资料由朱明恕主任医师根据《心动过缓和传导异常患者的评估与管理中国专家共识》编写〕
（本共识刊登于《中华心律失常学杂志》年第3期。如欲全面详尽了解，请看全文）
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