白癜风的治疗方法 http://m.39.net/pf/a_7082970.html室性心律失常的临床变异度较大，常见病因包括遗传性心脏疾病、药物、心脏神经及内分泌调节紊乱、酸碱平衡紊乱等，临床表现可以从无症状至严重症状，症状与预后不完全相关。其临床过程可以从良性过程至严重后果，治疗选择及预后取决于心律失常的性质及基础疾病，其中药物治疗是心律失常急性发作期重要治疗手段。一.室性心律失常急性期处理策略
室性心律失常急性期处理包括以下三个方面，即评估血流动力学状态，纠正病因及诱因，识别心律失常性质并选择相应的处理方法。
1.评估血流动力学状态血流动力学障碍的表现包括进行性低血压、休克、意识障碍、进行性缺血性胸痛、急性心力衰竭等。·血流动力学不稳定时不应苛求完美的诊断流程，而应追求抢救治疗效率。存在严重血流动力学障碍的快速性心律失常者，需立即电复律。电复律不能纠正或纠正后复发时，需兼用药物。·血流动力学相对稳定者应根据临床症状、心律失常性质，选用适当的治疗策略。需要注意的是，血流动力学稳定性是相对而言的。下面通过一则病例探讨血流动力学的相对稳定性。病例：血流动力学相对稳定性患者男性，57岁，既往有冠心病、陈旧性前壁心梗、经皮冠脉介入治疗（PCI）术后、室壁瘤，因突发心悸持续2小医院，心电图提示持续性单形性室速。肌钙蛋白I为0.02ng/ml，血压/70mmHg，心率次/分，予以胺碘酮mg静脉推注，继之予以μg/min静滴，但未转复，为进一步诊治而转院。入院时仍有胸闷症状，伴出汗，血压90/60mmHg，心率次/分，超声示左室舒张末径56mm，左室射血分数45%，节段性室壁运动障碍。肌钙蛋白I为0.1ng/ml，再次予以胺碘酮mg静脉推注，观察10分钟未转复，予以电复律，焦耳，转为窦律。复查冠脉造影，原前降支支架通畅，其他血管未见有意义狭窄；复查肌钙蛋白I，最高升至0.5ng/ml。病例启示在持续时间较长的情况下，血流动力学稳定的室速，也可转变为血流动力学不稳定的情况。因此，血流动力学稳定的持续性室速也应尽快终止，尤其是伴有器质性心脏病患者，以免造成基础疾病的加重。胺碘酮即刻终止室速的疗效相对较差，未能药物转复者应尽快电转复，继之药物预防复发。2.纠正病因及诱因基础疾病和心律失常可互为因果，紧急救治中孰先孰后，取决于何者为当时的主要矛盾。基础疾病稳定时，优先处理心律失常；基础疾病严重，优先处理基础疾病兼顾心律失常处理。病例：基础疾病优先处理患者女性，27岁，受凉后感冒，干咳、发冷、发热，2天后出现胸闷、乏力，持续不缓解，无胸痛。医院时血压测不到，脉搏若有若无，并曾出现意识丧失，经胸外按压后意识恢复，心电图为室性心动过速，给予胺碘酮静脉注射，曾行电复律未转复。复测血压70~82/60mmHg，脉搏次/分，重病容，口唇无紫绀，颈静脉无充盈，双肺未及啰音，心界不大，心率次/分，律不齐，P2=A2，未及杂音和心包摩擦音，腹部（-），双下肢不肿。肌钙蛋白5.6ng/ml，超声示左室舒张末径46mm，左室射血分数40%。诊断为重症心肌炎、肝功能损害、肾功能不全、心源性休克，予以ECMO循环支持，后进行电复律，仍未转复。此时患者多脏器衰竭、休克，不适合使用任何抗心律失常药物及β受体阻滞剂，随着ECMO辅助循环的支持以及心肌损伤的修复，患者4天后恢复窦律。病例启示该例患者的心律失常源自严重的心肌损伤，单纯抗心律失常药物、电复律不能终止。随着心肌损伤的恢复，循环稳定、心律失常得到纠正。3.识别心律失常性质，选择相应处理方法（1）单形性室性心动过速对于单形性室性心动过速，应区分是否合并器质性心脏病，使用不同的抗心律失常药物。·有器质性心脏病基础的持续性室速血流动力学障碍者，应立即同步直流电复律；血流动力学稳定的单形性室速患者，也可首先使用抗心律失常药，首选胺碘酮、β受体阻滞剂、索他洛尔、利多卡因。合并基础心脏病的室速患者，不宜应用钙拮抗剂及普罗帕酮。·无器质性心脏病的单形性室速—特发性室速患者的血流动力学一般较稳定，可用普罗帕酮、维拉帕米、索他洛尔、胺碘酮。（2）多形性室速多形性室速常见于器质性心脏病，可蜕变为室扑或室颤。不同类型多形性室速，抢救治疗措施完全不同，血流动力学不稳定者，可按室颤进行处理。图1.多形性室速处理策略。病例：识别心律失常女性，43岁，风湿性心脏病，二尖瓣机械瓣置换术后1个月，心功能II级。10天前曾因发热输注克林霉素7天，反复晕厥3天，心电监测如下。血钾3.9mmol/L，左室射血分数47%。图2.患者入院心电图。
分析发现，患者存在QT间期延长，呈短-长-短发作特点（间歇依赖性QT间期延长）。QT间期延长+多形性室速等于尖端扭转型室速，此时如若应用胺碘酮，将加重患者病情，故应停用导致QT间期延长的药物（如克林霉素），补钾、补镁。
二.常用抗心律失常药物
β受体阻滞剂在抗心律失常药物治疗中，β受体阻滞剂处于基石地位，在减少电风暴中具有重要作用。心律失常急性发作期β受体阻滞剂很难起到即刻终止作用，在非发作期可用于预防和减少心律失常复发。β受体阻滞剂与胺碘酮联合应用，发挥协同效应。胺碘酮胺碘酮是结构性心脏病合并室性心律失常患者的首选药物。胺碘酮疗效与体内累积量相关，初期需要负荷量并累积至一定量而发挥作用，累积量=口服维持量前的总和（每日静脉+口服用量）。胺碘酮即刻转律作用较弱，应用胺碘酮后经过短期监测未能终止时，应先予电复律，再继续用药预防复发。尼非卡兰尼非卡兰是单纯的钾离子通道阻滞剂，不存在负性变力作用，一般不会引起低血压或心动过缓。尼非卡兰起效快，可有效终止室速/室颤的发作，持续静脉维持可有效预防室速/室颤的复发。
参考资料
杨艳敏.室性心律失常急性期处理策略.长城会.
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