文章来源：上海交通大学医医院感染科
本文作者：袁小凌医师
一、病史简介
男性，62岁，年11月18日入上海交通大学医医院感染科。
主诉：左上后牙疼痛半年余，咳嗽咳痰10天。
现病史：
半年前开始曾出现左上后牙疼痛，期间局部疼痛影响张口及饮食。年8月28就诊于温州医院行组织病理学检测示：鳞状细胞癌，当地行两次化疗后，效果不佳。年10月至上海交通大学医医院，-11-2全麻下行“左龈颌颈联合根治术+左股前内侧皮瓣修复术+气切术”，术程顺利，予以消肿，补液等对症支持治疗。术后左上牙龈病理：黏膜鳞状细胞癌，中-低分化，部分基底样，部分伴角化、坏死“左颌下腺”慢性涎腺炎（轻度）。术后淋巴结病理：“左”“II区”1/4只有肿瘤转移（+），余及“I区”3只、“III区”5只、“IV区”4只、“V区”6只均阴性（-）。术后石蜡对照冰冻：送检切缘：“内”为阳性（+），“前、后、外、底、内2”均阴性（-）。
年11月11日出现肺部感染，胸部CT平扫：1、两肺多发磨玻璃斑片，以两肺上叶为著，较前片（年10月29日）为新发，考虑感染性病变，病毒性肺炎待排，建议临床进一步检查。2.轻度肺气肿，两肺斑点灶。双侧多发肋骨陈旧性骨折。主动脉钙化。
-11-11胸部CT：两肺多发磨玻璃斑片，以两肺上叶为著
既往史及个人史：
患者原发性高血压30年，最高血压/mmHg，既往间断服用苯磺酸氨氯地平1片面qdpo治疗，口外住院期间因血压平稳，暂未用药。
年11月2日全麻下行"左龈颌颈联合根治术+左股前内侧皮瓣修复术+气切术"。
有吸烟、饮酒史40年，已戒烟、戒酒半年。
二、入院检查（年11月18日入院）
(一)体格检查
神清，气促，口腔内、下颌、颈部见术后改变，手术疤痕愈合可，口腔黏膜满布黄色粘痰。双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音及哮鸣音，心率69次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝肋下未及，肝叩痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无浮肿。腹部平软，肝脾肋下未及。
(二)实验室检查
-11-19血常规：WBC，6.6×/L，M；NEUT%，87.1%，↑；RBC，2、60×/L，↓；Hb，78.0g/L，↑；PLT，×/L，M；CRP，8.62mg/L，↑；
-11-19肝功能：TBIL，7.9μmol/L，M；TP，59g/L，↓；ALB，34g/L，↓；ALT，U/L，↑；AST，45U/L，↑；GGT，U/L，↑；ALP，U/L，↑；
-11-19肾功能：UREA，9.2mmol/L，M；CREA，62μmol/L，M；UA，μmol/L，M；eGFR，ml/min/1.73m2；
-11-19凝血功能：PT，10.5秒，M；APTT，22.1秒，M；INR，0.87，M；Fg，4.02；
-11-19空腹血糖：10.9mmol/L，↑；
-11-19糖化血红蛋白：7.4%，↑；
-11-19肿瘤标志物：AFP甲胎蛋白，1.85IU/mL，M；CEA癌胚抗原，11.14ng/mL，↑；CA糖类抗原，42.8U/ml，↑；CYFRA21-1角蛋白19片段，3.68ng/mL，↑；Ferritin铁蛋白，.27ng/mL，↑；
-11-19免疫球蛋白：IgG免疫球蛋白G，6.68g/L，↓，余正常；
-11-19甲状腺功能：T3三碘甲状原氨酸，0.58nmol/L，↓；T4甲状腺素，55.50nmol/l，↓；FT3游离三碘甲状腺原氨酸，2.76pmol/L，↓；TSH促甲状腺激素，0.22μIU/mL，↓；TG甲状腺球蛋白，0.ng/mL，↓；
-11-19淋巴细胞亚群：CD3+AbsCNTCD3+AbsCNT，个/μL，↓；CD3+CD4+AbsCNTCD3+CD4+AbsCNT，个/μL，↓；CD3+CD8+AbsCNTCD3+CD8+AbsCNT，个/μL，↓；CD16+CD56+ABSCNTCD16+CD56+ABSCNT，54个/μL，↓；CD19+ABSCNTB细胞，92个/μL，↓；
-11-19呼吸道九联：肺炎支原体弱阳性；PPD试验、结核感染T细胞、抗心磷脂抗体、ANCA、抗核抗体谱、内毒素、真菌G试验、GM试验均阴性。
-11-17肺泡灌洗液病原微生物高通量测序检测：肺炎克雷伯杆菌（序列数：）、铜绿假单胞菌（序列数：）、假肺炎链球菌（序列数：）、肺炎链球菌（序列数：）、副流感嗜血菌（序列数：）、人类疱疹病毒4型（EB病毒）（序列数：23）。
(三)特殊检查
-11-20心电图：窦性心动过缓，ST段抬高，以J点抬高为主。
-11-23肝胆胰脾肾输尿管：1.左肾结石；2.肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、右肾未见明显异常；3.双侧输尿管未见扩张。
-11-24心脏超声：1.轻度二尖瓣、三尖瓣反流；2.左心室收缩功能未见明显异常；3.左室肌松弛功能减低。EF：62%。
三、临床分析
病例特点：患者老年男性，咳嗽咳痰10天，NEUT%、CR明显升高，胸部CT示两肺多发磨玻璃斑片，需考虑以下疾病：
1、肺部感染：患者发热，炎症标志物明显升高，胸部CT示两肺多发磨玻璃斑片，对本病具有重要诊断价值。
2、肺部肿瘤：该病患者多为老年，多伴有有长期吸烟史，以慢性咳嗽、咳痰、哈血、胸痛为主要临床表现，以及消瘦、低热、进行性贫血等全身症状，患者既往有长期吸烟史，转移可能性不能排除。
3、支气管哮喘：该病患者多为过敏体质，有家族史，发病年龄轻，以反复呼气性呼吸困难、胸闷为主要表现，发作时两肺可闻及以呼气为主的哮鸣音，可自行或经治疗后缓解，而此患者临床特点不支持。
四、诊疗过程和治疗反应
-11-11胸部CT示两肺多发磨玻璃斑片，考虑肺部感染。用药方案：予以奥司他韦抗病毒、醋酸卡泊芬净抗真菌、氟氯西林+西他沙星+美罗培南抗感染、甲基强的松龙抗炎、乙酰半胱氨酸、氨溴索、切诺化痰、乙酰半胱氨酸+复方甘草酸苷护肝、兰索拉唑护胃、碳酸氢钠+复方氯己定+康复新液漱口、补液等对症治疗。
-11-21、-11-25、-12-09三次痰培养结果一致：菌种鉴定：铜绿假单胞菌；药敏结果：对环丙沙星耐药，余敏感。
-11-24胸部CT：1、两肺多发磨玻璃状渗出，以两肺上叶为著，较前片明显好转，建议继续治疗后复查。左侧胸腔积液，较前片进展。2、轻度肺气肿，两肺斑点灶。双侧多发肋骨陈旧性骨折。主动脉钙化。
-11-24胸部CT：两肺多发磨玻璃状渗出，以两肺上叶为著，较前片明显好转
11-25、11-30、12-07分别再次测量血常规，治疗后WBC降低；NEUT%降低；RBC升高。与11-19日入院检测结果对比如下：
-12-05胸部CT平扫：1、左肺下叶炎症，吸收中。其他肺叶炎症已消。2、轻度肺气肿，两肺斑点灶。双侧多发肋骨陈旧性骨折。主动脉钙化。
-12-05胸部CT平扫：左肺下叶炎症，吸收中；其他肺叶炎症已消
患者治疗后炎症指标较前明显好转，胸部CT提示炎症大部分吸收，患者一般状况好，无明显不适症状。患者于年12月10日出院，出院建议：监测血糖，内分泌科门诊调整血糖；出院后至口腔科就诊，拔除气切置管，密密切观察；病情稳定，3周之后再于我院肿瘤科行进一步化疗，化疗期间加用泊沙康唑预防真菌感染；化疗前于感染科门诊就诊，调整用药方案；如有症状加重或其他特殊不适，医院就诊。
五、经验与体会
铜绿假单胞菌在自然界呈广泛分布，常定植于人类的呼吸道黏膜，一般情况下不导致人体组织炎症，但当人体受到意外严重创伤或医疗操作后（如∶机械通气、保留导尿管和手术）以及长期卧床的老年人，尤其是有糖尿病、肺部慢性疾病、血液病或化疗的免疫力低下的老年患者，铜绿假单胞菌可快速增殖引起呼吸道感染[1]。该病例患者老年男性，有“左龈颌颈联合根治术+左股前内侧皮瓣修复术+气切术”史，为铜绿假单胞菌易感人群。
铜绿假单胞菌药物对氨基糖苷类药物耐药率最高，其次为喹诺酮类药物[1]。新型喹诺酮西他沙星适用于治疗呼吸科常见下呼吸道感染性疾病，对下呼吸道感染性疾病常见致病菌的抗菌活性强于其他喹诺酮[2]，应用于该病例抗感染疗效良好。
参考文献
[1]徐燕,王彦,张卉,刘兴颖,杨平玲,周彦,糜祖煌.获得性肺炎老年患者铜绿假单胞菌分离株毒力基因及耐药基因研究[J].中华临床感染病杂志,,12(1):64-69.
[2]KandaH，etal.JapaneseJournalofChemotherapy.；56(S-1):1-17.
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