中科医院以品质领跑行业 http://www.tlmymy.com/立体定向放射治疗作为无创性治疗肿瘤的一项成熟技术，被用于安全有效地治疗难治性心律失常，包括室性心动过速和心房颤动，成为心律失常治疗的一项新技术。本文介绍了该技术涉及的基本概念、临床应用经验、治疗策略中的关键问题以及正在开展的研究，并讨论了未来的发展方向，以便对该技术形成更全面的认识。
［关键词］立体定向放射治疗；心律失常；室性心动过速；消融
室性心动过速（简称室速）在器质性心脏病患者中的发病率和死亡率均较高。对于高危患者而言，植入式心脏转复除颤器（implantablecardiacdefibrillator，ICD）可有效终止室速并预防心脏性猝死，但ICD的电击会降低患者生活质量，造成创伤后应激障碍，通常还需要依靠药物等辅助治疗来减少ICD的放电。对于大多数药物难治性室速患者，导管消融是一种有效的治疗方法。
尽管消融技术不断取得进展、对室速机制的认识逐步深入，但导管消融对许多器质性室速依然无效，且复发率高达16％～63％［１］。复发率较高的原因主要为无法准确识别室速基质和导管难以到达靶点（主要原因为靶点位于心肌壁中层）［2-3］。此外，侵入性治疗的严重并发症发生率仍然较高，也是限制导管消融技术广泛应用的因素之一。Zei等［４］报道，其他方法如冠状动脉乙醇消融术、冠状动脉栓塞、双极射频消融和针导管消融技术，可用来消融深部组织，但效果不尽理想。
近年来，立体定向放射治疗（stereotacticbodyradiationtherapy，SBRT）成为室速治疗的一项新技术，有关难治性室速患者的个案报告及早期可行性研究均表明其疗效显著、安全性较高，标志着室速治疗取得重大进展。本文将对SBRT技术在室速治疗领域的研究现况进行综述。
1、立体定向放射治疗的基本概念
SBRT是指引导高度聚焦的外部束放射，精准地造成明确界定的组织体积受损，其特征是三维、小野、集束、分次、大剂量照射。在治疗中运用该技术能最大程度避免邻近器官组织的损伤，最早主要用于治疗颅内肿瘤，由于受限于生理运动且难以保证靶向定位准确而并未用在身体其他器官中。然而，随着成像、门控、跟踪等相关技术的进步，放疗定位已精确到亚毫米级，并且可以补偿呼吸和心脏的运动，于是，该项技术的应用扩展到了其他器官甚至周围正常组织。准确靶向定位的关键是成像技术和运动补偿。
其中，依靠先进的成像技术，临床上得以区分健康组织和目标组织；运动补偿则可以通过各种各样的方式来实现，如使用呼吸门控技术，设定目标在呼吸的某个确定的时相、区域被照射；使用不透射线的基准标记替代目标，对Ｘ线或CT成像下的运动位置进行校正。根据使用的放疗设备、目标大小和位置，SBRT治疗时间建议控制在10~90min［５］。
目前，SBRT已广泛应用于肺癌、肝癌、胰腺癌、乳腺癌、前列腺癌、颅内肿瘤、三叉神经痛的治疗［6-7］，近年来，在心脏病治疗领域亦取得重大进展。其中，治疗心律失常的ＳＢＲＴ又被称为立体定向心律失常放射消融（stereotacticarrhythmiaradioablation，STAR）。STAR的消融靶区可以是位于心肌任何层面的三维立体结构，明显优于导管消融。STAR与导管消融治疗心律失常的机制差异见表１。
2、立体定向心律失常放射消融治疗室速
通过计算机断层扫描（CT）、核磁共振成像（MRI）、单光子发射计算机断层或像（SPECT）等影像学方法，再结合电生理标测获得心脏疤痕、室速折返环的具体位置，心脏电生理专家通过计算确定消融靶区域；放射肿瘤学专家通过CT扫描转换后划定覆盖所有心动、呼吸范围的靶治疗区域，同时还可划定保护区域，以尽可能减少对邻近脏器的损伤。
2.1、临床应用
迄今为止，全球报道的STAR治疗室速、频发室性早搏（简称室早）的总病例数为30例，其中２例为室早心肌病，１例为特发性室速，其余均为器质性室速。所有室速患者经传统药物和导管消融治疗失败，或是存在手术禁忌证。治疗前行MRI、SPECT等影像学检查以识别疤痕区域，但使用的电生理标测方法各异，以体表心电图结合腔内电生理标测或心电图成像（electrocardiographicimaging，ECGI）技术为主。除本中心报道的１例心脏脂肪瘤相关性室速患者使用的放疗剂量为24Ｇｙ（８Ｇｙ×３）外，其他中心均使用单次大剂量（25Ｇｙ）放疗。所使用的放疗设备是射波刀或传统直线加速器。其中，射波刀是基于心脏基准标记跟踪以补偿目标运动的治疗，起搏器导线或ＩＣＤ导线是较理想的替代基准标记；传统直线加速器是基于呼吸门控４Ｄ-ＣＴ来补偿整个呼吸周期内心脏运动位移。报道的所有30例的治疗均取得显著效果，并未观察到严重不良反应。
2.2、长期有效性及安全性
系统评价STAR对室速治疗有效性及安全性的试验均来自Cuculich团队，其余均为个案报道。年年底，Cuculich等［８］在《新英格兰医学杂志》上报道了应用STAR无创性治疗５名已植入ICD的难治性室速患者，取得显著疗效，引起了全球
