急性血运重建及优化的药物治疗大大降低了急性心肌梗死（AMI）患者并发症的发生率及死亡率，但室性心律失常仍然是AMI后患者死亡的主要原因之一。AMI合并恶性室性心律失常患者急性期应该如何处理，一起来学习吧。
一.AMI患者合并恶性室性心律失常的特点
AMI患者最初几天发生持续性室性心律失常表现出以下特点。
·就诊延迟：例如从症状出现到进入冠心病重症监护室，转运导致的再灌注治疗延迟，以及患者相关的延迟等心室率逐渐增加的室速，有发展为室颤的可能；
·由于技术原因，血运重建不成功或仅部分成功；
·既往发生过心肌梗死或者存在电生理不稳定倾向，患者在本次急性事件之前就已经具有致心律失常的基质。
AMI患者伴有以下任意一种情况，在初始评估时应考虑其发生恶性室性心律失常的风险。
·发病后就诊较晚；
·不完全血运重建；
·先前的事件形成致心律失常基质；
·伴有并发症。
二.应对策略
启动治疗前需对心律失常的预后做出判断，区别再灌注心律失常与缺血性心律失常，如下图所示。
1.处理原则
一旦出现恶性室性心律失常，必须迅速终止，否则容易诱发猝死，同时应做好气管插管及心肺复苏的准备。
若心率≥次/分，血流动力学稳定，可给予药物治疗；若血流动力学不稳定，出现低血压，应尽快给予同步电复律或电除颤。2.应对策略
总体而言，应纠正诱发因素，积极进行血运重建和纠正电解质紊乱。
关于抗心律失常药物的使用，应遵循以下原则，即电复律之前一般只用一种药物，无效时考虑电复律，只有顽固、反复发作的恶性心律失常才考虑联合用药。单形性持续性室速
·血流动力学稳定者：首选β受体阻滞剂、胺碘酮龙、利多卡因，若药物治疗无效，考虑电复律。无论是否同时接受溶栓或直接PCI治疗，对AMI无禁忌证的患者都应立即给予β受体阻滞剂口服治疗。
·血流动力学不稳定者：首选电复律，之后或同时给予胺碘酮mg（或5mg/kg）静脉注射（用5%葡萄糖液稀释，快速推注），然后再次除颤。若仍无效，可于10~15分钟后重复追加胺碘酮mg（或2.5mg/kg），用法同前。转复后，在初始6小时内以1mg/min的速度给药，随后18小时以0.5mg/min的速度给药。
多形性室速
·尖端扭转型室速：①停用一切可引起QT间期延长的药物；②静脉补镁，1~2g硫酸镁用5%葡萄糖液稀释后快速静脉滴注，以后2g/~ml液体静脉滴注；静脉补钾至4.5~5.0mmol/L；③心动过缓者可用临时起搏（起搏频率超过90次/分），可适当选用阿托品、异丙肾上腺素提高心率，缩短QT间期；④利多卡因可作为一线用药，但禁止使用胺碘酮。
·不伴有QT间期延长的多形性室速：可使用β受体阻滞剂、胺碘酮，当血流动力学不稳定时，及时考虑电转复。
室颤和无脉搏室速
·首选电除颤或复律。药物治疗首选胺碘酮，利多卡因可作为二线用药。若为尖端扭转型室速，考虑使用镁剂。非QT间期延长的室性心律失常不推荐使用硫酸镁。
·反复持续性室速，尤其是，多形性室速或室颤是不完全血运重建、急性缺血复发的提示，应立即进行冠状动脉造影检查，复发的多形性室速易蜕变为室颤，β受体阻滞剂有一定疗效。此外，深度镇静治疗可能减少室速或室颤发作。应用胺碘酮可紧急抑制血流动力学相关的室性心律失常。AMI电风暴
临床上应重视其发作前的心电图预警，如窦速、频发室性早搏、多源多形性室早、短联律间期的室早、R-on-T现象、ST段明显抬高或压低、T波较前增高或加深、U波异常。
AMI电风暴的处理包括病因及诱因治疗、电复律/电除颤、药物、导管消融、ICD置入、体外支持设备治疗等。
·病因及诱因治疗：应尽早开通罪犯血管，恢复罪犯血管血供是最主要策略。此外，保持内环境稳定，纠正酸碱平衡、电解质紊乱，适当镇静等也至关重要。
·电复律/电除颤：尽早行电复律/电除颤是恢复患者血流动力学、挽救生命的最直接措施。
·药物治疗：首选β受体阻滞剂，次选胺碘酮，必要时二者可联合应用。
·导管消融：经完全血运重建和最佳药物治疗后室速或室颤仍频繁发作者，可考虑导管射频消融治疗。
·ICD置入：在AMI后40天内，一般不考虑置入ICD作为猝死的一级预防，但对于无法进行完全血运重建、既往有收缩功能不全、ACS48小时后出现电风暴的患者，早期置入ICD是可以考虑的。条件允许的话，可临时使用可穿戴式复律除颤器，至时机合适时再评价是否需行ICD置入。
·体外支持设备：若上述治疗措施均无效，可考虑应用左心室辅助装置或体外生命支持治疗，以维持血流动力学稳定。
参考资料
1.中华医学会心电生理和起搏分会,中国医师协会心律学专业委员会.室性心律失常中国专家共识.中国心脏起搏与电生理杂志,,30(4):-.
2.曲秀芬.急性心肌梗死合并恶性室性心律失常急性期应对策略.长城会.
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