白癜风专科医院 https://wapyyk.39.net/bj/zhuanke/89ac7.htmlHAOYISHENG导语
晕厥是因脑灌注不足而产生的突然的、完全的、短暂的意识丧失，因其发病急，病因不清，若不能及时正确地鉴别和有效地处理，往往会耽误治疗甚至危及生命。晕厥发作可由多种原因引起，本文重点就晕厥的血管性病因进行介绍。
晕厥概述
晕厥（Syncop）很常见，在急诊科就诊中占2%，在住院患者中占2%-7%。高达40%的患者在40岁时会经历至少一次晕厥，13.5%会出现复发性晕厥，75岁以上人群晕厥的年发生率约7%。
晕厥是一过性全脑低灌注导致的一过性意识丧失（T-LOC），以速发、短暂持续和自发性完全恢复为特点，可分为三类，反射性晕厥、体位性低血压晕厥、心源性晕厥。
欧美晕厥指南关于初始评估的内容与晕厥手册一样（图1）。美国晕厥指南也提出了初始评估后处理的流程图，见图2。
图1晕厥的初始评估（美国晕厥指南）
图2晕厥患者初始评估后的处理流程（美国晕厥指南）
晕厥病因
评估晕厥的难点之一是导致这一疾病的病因广泛，包括血管迷走性（20%-30%），心源性（10%），直立性（10%），药物相关（7%），神经源性（37%），以及未知病因/特发性（37%-40%）。遇到晕厥患者时，医生往往会进行致命的心脏疾病的评估，然而，还有一部分患者是血管或阻塞性疾病的原因。
1.心源性病因
心源性晕厥是由于心输出量突然降低引起急性脑缺血发作而诱发的晕厥。心源性晕厥是众多晕厥原因中病情最严重、预后质量最差的情况之一，心律失常、心肌收缩功能减弱、急性冠状动脉综合征等均可引起不同程度的心源性晕厥。提示心源性晕厥相关的临床表现见表1。
表1提示心源性晕厥的相关病史特征
心源性晕厥的治疗包括：（1）心脏抑制性：起搏器；（2）快速性心律失常：消融或ICD+消融。ICD不能降低晕厥负荷，ICD前能消融的应尽量消融。
2.血管性病因
（1）肺栓塞
肺栓塞（PE）是一种有着广泛临床表现的潜在致命性疾病。最常见的症状包括呼吸困难、呼吸急促或胸痛。危险因素分为先天性和获得性，后者包括近期手术、创伤、恶性肿瘤、激素治疗，以及吸烟和肥胖等。超过50%的PE患者是由于近端深静脉血栓形成所致。晕厥可发生在10%的PE患者中，肺部ECG和CT可辅助诊断。
（2）锁骨下盗血
锁骨下盗血发生在锁骨下动脉显著狭窄的部位，引起患侧椎动脉中的血流逆行。大多数患者没有临床症状，如果出现症状，手臂疲劳、疼痛、感觉异常最为常见。然而，晕厥可以在椎-基底动脉系统闭塞时发生。如果椎-基底动脉系统受到影响，还会出现眩晕、共济失调、复视、眼球震颤和头晕等其他症状。晕厥和手臂症状提示诊断，胸部CT可辅助诊断。
（3）主动脉夹层
主动脉夹层是一种罕见、危及生命的疾病，由主动脉内膜撕裂所致。危险因素包括年龄≥60岁、高血压、男性、胶原血管病、易引发主动脉病变的其他疾病（特纳综合征、炎症性疾病、创伤、妊娠、二叶式主动脉瓣）。然而，这种疾病常被漏诊。晕厥发生在5%-10%的患者中，常提示心脏压塞或累及头臂动脉血管。主动脉CT是必须的，超声可辅助诊断。治疗方面需要控制心率和血压。
（4）脑血管疾病
脑血管疾病的临床症状有很多，包括颅神经缺损、感觉异常、局灶性虚弱、言语改变，还可能会出现行走困难等。意识丧失（LOC）可能会出现在TIA中，但并不常见。如果发生LOC，说明可能存在椎血管或小脑血管系统病变。丘脑或脑干缺血可能会导致LOC，短暂性四肢轻瘫而认知完整是由于局灶性脑干缺血所致。这些患者也可能出现局灶性神经功能缺损伴晕厥，包括虚弱无力、共济失调、颅神经缺陷、步态障碍或感觉改变。需要快速评估血糖和头部CT检查。
（5）脑出血和蛛网膜下腔出血
脑出血（ICH）在脑卒中中占比约20%-30%，首要危险因素是高血压，其他还包括高脂血症、酒精摄入和高龄。抗凝药物的使用也会增加出血风险。大多数ICH都在日常活动中发生，有些可能是用力造成的。随着血肿体积的扩大会出现头痛、呕吐和LOC下降。高达29%的患者会发生癫痫发作，与病情恶化相关，如昏睡或昏迷。具体的神经功能缺损取决于出血的部位，壳核出血占35%。
蛛网膜下腔出血在ICH中约占50%，通常由囊状动脉瘤破裂所致。一过性LOC发生在超50%的患者中。有关该疾病最重要的一点是咨询头痛，头痛常为突然发作，不同于其他类型头痛。突然、严重头痛可能是局灶性的，见于97%的患者中。超70%的患者可出现恶心、35%出现呕吐。昏迷较少见，但一旦出现，预后较差。遇到ICH患者，需进行头部非增强计算机断层扫描检查。
（6）腹主动脉瘤
腹主动脉瘤（AAA）是腹主动脉异常扩张，直径3.0cm，通常发生在肾下主动脉。风险因素包括动脉粥样硬化、男性、高龄和吸烟。大多数患者无症状，若有症状常见腹痛、背痛和腰痛。若动脉瘤完整，5%-20%的患者会经历上述症状。若动脉瘤破裂，高达90%医院前死亡。遗憾的是，即使动脉瘤破裂仍有30%的病例误诊。
随着动脉瘤破裂可能会出现各种症状，包括晕厥和低血压。小于50%的患者出现剧烈头痛、搏动性腹部肿块和低血压。近15%的患者伴有晕厥，不过更多的患者有晕厥先兆，如头晕。这些症状由低血压和血液灌注不良所致。成像检查是需要的，CT较多使用，超声检查可快速评估主动脉大小，但不能发现破裂的动脉瘤。
（7）颈动脉/椎动脉夹层
颈椎血管由颈内动脉和椎动脉组成，这一部位的夹层是青年患者发生卒中的常见原因（高达20%）。然而，在普通人群中这种疾病占1%-2%的卒中。动脉管壁内膜撕裂形成壁内血肿和假腔，从而导致血管狭窄或血栓形成。这些血管夹层可导致低灌注或大栓塞，两者均可降低脑血流。最常见的原因是创伤，结缔组织和血管性疾病也与该病风险增加相关。
头或颈部疼痛是最常见的症状，发生于90%的患者中。其他症状包括耳鸣和口味变化等。若发生晕厥，则椎-基底系统必会受到影响，且晕厥是颈动脉或椎动脉夹层的罕见表现。颈动脉和椎动脉的CT检查是需要的，超声对于诊断没有足够的敏感性。
血管性病因的评估
针对这些疾病，需要进行仔细评估其具体情况。晕厥和呼吸急促或胸痛的患者需要接受PE相关检查。主动脉夹层可能会以相似的症状出现，应该询问患者疼痛或神经功能障碍的类型、严重程度及其进展。单侧手臂症状包括感觉异常可能需要考虑锁骨下盗血，但急诊医生更趋向于担心卒中和夹层。
任何与晕厥有关的神经功能缺损都需要考虑卒中（缺血性和出血性）及夹层。头痛初发，突然发作，发作时最剧烈或严重时需要重视，并排查蛛网膜下腔出血。腹部、侧腹部或会阴部疼痛伴晕厥，尤指在老年患者中，需要考虑AAA，床边超声对于评估主动脉较为敏感，尤其是评估AAA，尽管超声可能发现不了破裂。如果主动脉超声检查发现AAA，则需要进行有创超声波扫描术以评估腹膜内血流。
颈动脉或椎动脉夹层可伴有头痛或颈痛，局灶性神经功能缺损和晕厥，在遇到晕厥患者时也需要考虑。仔细考虑和评估这些发现可以帮助医生诊断血管性晕厥的原因。
如何管理？
晕厥的病因有很多，高达60%的患者不能明确诊断晕厥的具体原因。尽管心源性病因是急诊科医生首要考虑的因素，但也要考虑血管性或阻塞性病因，针对不同病因采取相应的管理策略（表2）。
表2晕厥的血管性病因及其管理策略
参考文献：
[1]LongB,KoyfmanA.VascularCaussofSyncop:AnEmrgncyMdicinRviw[J].JournalofEmrgncyMdicin,.
[2]ACC/AHA/HRSGuidlinforthEvaluationandManagmntofPatintsWithSyncop.JAmCollCardiol..
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晕厥的九大常见病因
晕厥是指一过性全脑血液低灌注导致的短暂意识丧失，特点为发生迅速、一过性、自限性并能够完全恢复。晕厥是临床上的常见症状，临床上导致晕厥的病因很多，机制较为复杂，下面对其常见的病因进行介绍。
1、血管迷走性晕厥
血管迷走神经性晕厥是晕厥发生的最常见原因，是由于迷走神经兴奋性增加而交感神经兴奋性降低导致心率减慢和外周血容量下降，心输出量下降，当患者处于直立位时，大脑缺乏足够血供，导致患者意识丧失。晕厥后身体平卧或下肢相对抬高，可使回心血量增加，意识恢复。直立倾斜试验可以诱发晕厥发作，有助于此类患者的诊断。
血管迷走性晕厥的常见特点：①在年轻人群中多见，一般无心脏病史；②常由长时间站立或情绪紧张诱发；③常见临床表现包括低血压、心动过缓、恶心、面色苍白、出汗等；④出现短暂的意识丧失，持续约30-秒，在此期间可出现短暂的肌阵挛。
2、心源性晕厥
心源性晕厥包括心律失常性晕厥和器质性心血管疾病性晕厥，为晕厥原因的第二位，是危险性最高、预后较差的一类晕厥。
心律失常性晕厥
心律失常是心源性晕厥的最常见原因。心律失常可引起血流动力学障碍，导致心输出量和脑血流明显下降。影响因素很多，包括心率、心律失常的类型（室上性或室性）、左心室功能、体位和血管代偿能力。
病态窦房结综合征
病态窦房结综合征为窦房结自主功能异常或窦房传导异常。这种情况下，晕厥是由于窦性停搏或窦房阻滞导致长间歇所致。该病初期可出现疲劳、心悸、肌肉疼痛、轻微性格改变，进一步发展可使语言含糊、判断错误、头晕目眩，甚至晕厥、心绞痛、心力衰竭，严重时可发生心脏停跳危及生命。
房室传导阻滞
房室传导阻滞中的莫氏Ⅱ和Ⅲ度房室传导阻滞与晕厥相关。这种情况下，心脏节律依赖低位起搏点起搏或逸搏。这些起搏点开始起搏的时间较晚，因此容易发生晕厥。另外，这些低位起搏点的频率相对较慢（25-40次／min），心动过缓使复极延长，容易引发多形性室性心动过速，尤其是尖端扭转型室性心动过速。
突发室速或室颤
突发室速或室颤是引起晕厥的常见原因，特别是当患者合并有器质性心脏病时。这种晕厥往往突然出现而没有任何先兆。透壁性心肌梗死、肥厚型或扩张型心肌病、右室发育不良及长QT间期综合征等是室颤的易发因素。一旦出现室速或室颤应立即电转复或除颤，必要时进行心肺复苏。
器质性心血管疾病性晕厥
当血液循环的需求超过心脏代偿能力，心输出量不能相应增加时，器质性心血管疾病患者就会出现晕厥。多种心血管疾病可导致晕厥发生。急性大面积心肌梗死合并心源性休克时可出现晕厥。主动脉狭窄时可出现劳力性晕厥，这主要是由于外周血管供血需求增加而心脏射血受限而导致脑灌注不足所致。肺动脉高压可导致右心衰竭，不能保证相对足够的心脏排血量，导致晕厥发生。肺动脉栓塞是由于迷走神经反射而诱发晕厥。
3、情境性晕厥
情境性晕厥是指晕厥发生于特定触发因素之后，如咳嗽、打喷嚏、胃肠道刺激（吞咽、排便、腹痛）、排尿（排尿性晕厥）、运动后及餐后等。咳嗽性晕厥多见于有慢性肺部疾病患者，剧烈咳嗽后发生。其原因可能是剧烈咳嗽导致胸腔压力增加，静脉回流受阻，心输出量减少导致脑灌注不足。排尿性晕厥多见青年男性，在夜间排尿时或排尿后晕倒，持续约1-2分钟，自然苏醒，无后遗症，其原因可能是排尿时通过屏气刺激迷走神经和排尿后腹压下降引起。
4、体位性低血压性晕厥
此类晕厥发生在血管收缩反射存在缺陷或不稳定的患者中。直立位血压下降主要是由于下肢血容量增加而血管收缩反射消失而引起的。此类晕厥与血管迷走性晕厥的区别主要是体位性晕厥往往是由卧位或坐位突然站起时诱发。卧立位试验有助于体位性低血压的诊断，对于可疑体位性低血压者，在平卧位时和站立3分钟后用常规血压计分别测上臂血压。
诊断标准：阳性：出现症状性血压下降，与基线值相比收缩压下降≥20mmHg，或舒张压下降≥10mmHg。可疑阳性：出现无症状性血压下降，与基线值相比收缩压下降≥20mmHg，或舒张压下降≥10mmHg，或收缩压降至90mmHg以下。
5、脑源性晕厥
椎基底动脉短暂性脑缺血发作
椎基底动脉系统的短暂性脑缺血发作可出现晕厥发作，常伴有眩晕、复视、偏瘫、偏深感觉障碍、共济失调等脑干损害症状。
癫痫
癫痫可引起短暂的意识丧失，患者依次发生无反应、摔倒、遗忘，这种情况仅在强直、阵挛、强直一阵挛发作时出现。
基底动脉型偏头痛
此类患者多为年轻女性，其特点是在剧烈头痛出现之前先出现晕厥发作，意识丧失的时间短。
6、颈动脉过敏综合征
颈动脉窦通常对牵拉或压迫敏感。按摩单侧或双侧颈动脉窦，可导致反射性心率减慢和动脉血压下降，此类晕厥发作前多有突然转头的动作、衣领过紧或在颈动脉窦区刮胡须等。对于此类晕厥需要区分患者到底是由于颈动脉窦敏感性增高而导致的良性晕厥还是同时合并对侧颈动脉的严重狭窄而导致的供血不足。
7、低血糖
严重低血糖状态可以出现意识丧失，此类患者多见于糖尿病患者口服降糖药或应用胰岛素过量、慢性肝病患者等，因此晕厥患者应常规测血糖，若为血糖过低所致，应立即给予50%的葡萄糖静脉注射。
8、急性失血
常见于急性胃肠道失血，患者晕厥发作往往伴有血压下降及休克表现，在患者无腹痛、呕血或黑便症状时较难判断，一旦出现上述表现，结合相关实验室检查不能诊断。
9、舌咽神经痛导致的晕厥
舌咽神经痛可引起反射性晕厥，晕厥发作前就可以有明显的疼痛，此类患者主要是减轻疼痛，从而减少晕厥发作。
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