外周神经阻滞并发症防治专家共识二 [复制链接]

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（一）概论本期主要讲述常用部位神经阻滞的一些特殊并发症，例如颈丛、臂丛、后路腰丛、坐骨神经阻滞以及其他下肢神经阻滞和筋膜层阻滞等。颈丛阻滞1.膈神经阻滞（1）常见原因：膈神经主要由第4颈（C4）神经组成，同时接受C3、C5颈神经的小分支，因此颈深丛阻滞极易累及膈神经。（2）临床表现：①单侧阻滞表现为同侧膈肌运动减弱甚至完全麻痹，通气功能显著下降。呼吸功能正常的患者可耐受或仅有轻微症状；合并严重心肺疾病患者可出现明显憋气和呼吸困难，甚至急性呼吸衰竭。②双侧受累时可出现呼吸困难及胸闷。③床边胸部超声可发现阻滞侧膈肌运动异常，胸部平片可发现阻滞侧膈肌上抬。（3）预防：①避免双侧颈深丛阻滞。②合并严重呼吸系统疾病患者慎重行单侧颈深丛阻滞。③将少量局麻药局限注射于在C4椎体水平胸锁乳突肌腹侧面偏外侧，可减少膈神经阻滞的几率。（4）处理措施：症状轻微者予吸氧；明显呼吸困难面罩吸氧不能缓解者需紧急气管插管及呼吸机支持治疗，直至膈肌功能完全恢复。2.喉返神经阻滞（1）常见原因：喉返神经是迷走神经的分支，颈丛阻滞时进针过深、药物容量过大或注药压力过大可导致阻断迷走神经或直接阻断喉返神经，从而引起声带麻痹。（2）临床表现：①单侧阻滞通常表现为声音嘶哑、发声无力、失音，甚至呼吸困难。②双侧阻滞可出现严重呼吸困难。（3）预防：进针不宜过深，局麻药量不宜过大，避免行双侧颈深丛阻滞。（4）处理措施：局麻药作用消退后症状即可完全缓解。单侧阻滞可予吸氧、小剂量镇静剂和糖皮质激素治疗。双侧阻滞应立即予紧急气管插管机械通气，至声带功能恢复。3.Horner综合征（1）常见原因：由于颈交感神经阻滞所致。（2）临床表现：同侧上睑下垂、瞳孔缩小、球结膜充血、同侧鼻腔充血及同侧面部无汗；双侧颈交感神经阻滞时可能出现严重心动过缓甚至心跳骤停。（3）预防：超声引导可减少局麻药药量，并使局麻药局限在胸锁乳突肌深面，避免局麻药的溢散可降低Horner综合征的发生。（4）处理措施：Horner综合征为自限性，短期内可自行缓解，无需特殊处理；如出现双侧颈交感阻滞，应密切观察患者生命体征，积极对症支持治疗。4.高位硬膜外阻滞和蛛网膜下腔阻滞（1）常见原因：进针太深；进针方向偏内偏后；局麻药物误入蛛网膜下腔；较大容量的局麻药注入椎间孔外的硬脊膜袖内。（2）临床表现：迅速发展的广泛感觉和运动神经阻滞，表现为呼吸抑制甚至呼吸麻痹，心动过缓和血压下降，严重者呼吸心跳骤停。（3）预防：准确定位；避免进针过深、局麻药容量过大和注药压力过高；注意回抽有无脑脊液；注射试验量后，再注射剩余药量；严密监测。（4）处理措施：呼吸与循环支持治疗，面罩吸氧，快速补液，使用血管活性药物维持循环。如发生呼吸心跳骤停，紧急气管插管人工通气，并按心肺脑复苏原则处理。臂丛神经阻滞1.血管损伤及血肿形成（1）常见原因：臂丛走行过程中与血管关系紧密。①肌间沟臂丛神经在C7横突水平与椎动脉伴行。②在锁骨上区，神经围绕锁骨下动、静脉走行；同时有颈横动脉和肩胛背动脉穿过。③在锁骨下区，除神经围绕锁骨下动、静脉走行外，还有胸肩峰动脉和头静脉穿过。④在腋窝区域神经伴腋动静脉走行，而且易出现多支变异动脉和静脉；腋路臂丛阻滞时，表浅的血管容易被超声探头压迫而显像不清晰。（2）预防与处理①运用超声多普勒技术去识别目标神经周围及穿刺路径血管和血流信号。②可运用探头提拉法发现被压瘪的血管，穿刺过程中避免穿刺针刺破血管。③缓慢注射局麻药前，反复回抽，密切观察患者的反应变化。④注药后发现目标周围没有药物扩散的液性暗区，要警惕局麻药可能注射进血管内，应立即停止注射。2.神经异感和神经损伤（1）肌间沟入路神经损伤的发生率最高，大多可在术后4～12周内恢复，偶有发生永久性神经根损伤。（2）超声引导肌间沟臂丛神经阻滞时，若经中斜角肌进针，胸长神经和肩胛背神经易被穿刺损伤；经平面外穿刺或者经前斜角肌从内往外进针可避免损伤。3.高位硬膜外阻滞及蛛网膜下腔阻滞肌间沟入路因邻近颈神经根，因此有高位硬膜外阻滞及蛛网膜下腔阻滞、全脊髓麻醉的风险。4.膈神经阻滞（1）常见原因：①当局麻药容量达25ml时，肌间沟入路臂丛神经阻滞的膈神经阻滞发生率为％。②锁骨上入路膈神经阻滞率可达67％。③垂直锁骨下入路膈神经阻滞率可达24％～26％。④喙突旁锁骨下入路及腋路膈神经阻滞发生机率较低。（2）预防与处理：①单侧膈神经阻滞可使肺功能下降25％，对于呼吸功能不全的患者应仔细评估、谨慎实施。②禁忌行双侧肌间沟阻滞，单侧肌间沟阻滞也应慎重。③长时间输注局麻药可引起膈神经持续性阻断和同侧膈肌持续性麻痹，导致胸膜渗液及肺不张，因此连续肌间沟臂丛阻滞时要警惕持续性膈神经阻滞。5.喉返神经阻滞因肌间沟入路与锁骨上入路与喉返神经的邻近关系，二者具有喉返神经阻滞的可能。6.Horner综合征星状神经节位于第七颈椎和第一胸椎旁，肌间沟臂丛神经阻滞不可避免地会出现星状神经节阻滞出现Horner综合征，有观点认为Horner综合征是肌间沟臂丛阻滞的相关效应而不应被认为是并发症。7.气胸（1）危险因素：①锁骨周围神经阻滞时，进针位置过低、进针方向偏外及偏后可能损伤胸膜顶和肺组织导致气胸。②四种入路中，以锁骨上入路气胸发生率最高，锁骨下入路发生率相对较低，腋路无气胸风险。（2）临床表现：①早期患者可无明显症状或仅有轻微咳嗽。②多数于4～6h内逐渐出现呼吸困难，少数可延迟至24h，症状轻重取决于病情进展急缓、肺萎缩程度及原有心肺功能状况等。③床旁超声、胸部透视等可发现肺萎缩程度。（3）预防：熟悉解剖，准确定位，避免进针过深和进针方向过于偏外偏后；使用超声清晰辨识胸膜，在穿刺过程中保持针尖可见。（4）处理措施：①肺压缩＜20％的患者可进一步观察，吸氧，休息，一般1～2周可完全吸收。②肺压缩＞20％且伴有明显症状者应立即行胸腔穿刺抽气或胸腔闭式引流。后路腰丛神经阻滞1.腰大肌及腹膜后血肿（1）常见原因：患者行抗凝治疗或者凝血功能障碍；穿刺过深、损伤血管。（2）临床表现：①早期可无明显症状。②随出血量增加及血肿范围增大，患者可出现背部或肋腹部疼痛。③出血量大时，可出现低血压、少尿及贫血。（3）预防：避免多次穿刺，尤其在使用抗凝治疗的患者；连续腰丛阻滞应避免用于抗凝治疗的患者。（4）处理措施：卧床休息后3～6周后症状消失。2.局麻药椎管内扩散（1）发生机制：①腰脊神经根从腰段脊柱椎间孔发出，通过椎间孔与椎管内相通，腰丛阻滞时局麻药易进入椎管内（有报道发生率为25％以上）。②有脊柱畸形患者，如脊柱侧弯时椎体发生旋转，因穿刺针更加靠近椎间孔而使局麻药椎管内扩散的几率更高。③高压注射局麻药或者由外向内靠近椎间孔注射，药物易扩散到椎管内。④较大剂量局麻药易扩散至椎管内，从而导致广泛硬膜外阻滞或者全脊麻。（2）临床表现：①部分患者表现为椎管内麻醉，可出现对侧下肢麻木和肌力下降。②约15％患者可发生显著的低血压。③局麻药误入蛛网膜下腔可发生全脊麻，出现严重低血压、甚至心跳呼吸骤停。（3）预防：①避免穿刺针过于靠近椎间孔。②避免由外向内往椎间孔方向穿刺。③注射局麻药时避免高压注射。④超声引导“Shamrock”（三叶草）入路能够更加清楚地显示腰丛和针尖的位置关系；⑤阻滞后加强对患者的监测包括对健侧下肢感觉和运动功能的评估。（4）处理措施：对症支持治疗，维持循环和呼吸功能，发生全脊麻心跳骤停时迅速进行心肺复苏。3.肾脏损伤（1）常见原因：①左肾脏下极位于L2椎体水平，右肾下极接近L3椎体，L3椎体以上水平的后路腰丛阻滞可致肾包膜下血肿；②盲穿进针过深；③应用超声引导，针尖显像不清导致进针过深。（2）临床表现：①患者可能出现严重腰背痛、肉眼血尿或镜下血尿。②C反应蛋白升高。③超声或CT等检查会发现肾脏血肿。（3）预防：①避免穿刺时进针过深，尽可能在L3水平以下行后路腰丛阻滞。②超声引导腰丛阻滞时可精准定位腰椎节段，同时可发现肾脏。③超声与神经刺激器双重引导腰丛阻滞，穿刺前判断深度，可避免肾脏损伤。（4）处理措施：嘱患者卧床休息，进行对症治疗，一般数日到数周内症状消失。坐骨神经阻滞1.出血和血肿（1）危险因素：①骶丛处有臀上动脉和臀下动脉与相对于神经伴行，此处位置较深，穿刺是可能损伤血管出现局部血肿。②在腘窝处坐骨神经的两个分支胫神经和腓总神经分离，距离腘动脉和腘静脉非常近，穿刺不当可能发生血管损伤。（2）预防与处理：①运用超声多普勒技术识别穿刺进针径路及目标周围的血管。②坐骨神经位置较深，穿刺过程中尽量避免刺入血管。③注药后神经周围没有局麻药扩散，药物可能进入血管内。④反复回抽，缓慢间断注射并密切观察患者有无局麻药中毒的早期症状。2.神经损伤（1）危险因素：①坐骨神经比较粗大，神经内结缔组织丰富，发生损伤的几率较低。②坐骨神经位置较深，超声经常显像不清晰，平面内穿刺时进针角度较大，针尖难以清晰显影，易发生神经内穿刺或注射。③下肢手术止血带压力较高，特殊的手术体位可对坐骨神经造成进一步压迫。（2）预防与处理：①超声与神经刺激器双重引导可使神经阻滞的成功率和安全性显著提高。②腘窝坐骨神经阻滞时，穿刺针由外侧往内侧进针时应避免刺伤腓总神经。③术中和术后要注意避免体位摆放不当对坐骨神经的压迫。3.阻滞不全（1）危险因素：坐骨神经粗大，阻滞起效时间比较长，经常存在阻滞效果不全的情况。（2）预防与处理：①超声联合神经刺激器。②应用相对较高浓度的局麻药，如罗哌卡因需要0.4％～0.5％浓度。①多点阻滞技术可使局麻药更好地包绕坐骨神经，起效时间有所缩短。④腘窝坐骨神经阻滞时采用包膜下阻滞技术可使阻滞效果更加完善，所需局麻药更少。其它常用下肢神经阻滞1.股神经阻滞股神经阻滞的并发症较为罕见，包括穿刺针刺入股动脉、静脉或者发自股动脉穿越股神经的旋股外侧动脉导致的局部血肿形成、动静脉瘘、假性动脉瘤等。2.股外侧皮神经阻滞在阻滞股外侧皮神经过程中，将局麻药注入血管的风险极低。目前，尚无股外侧皮神经阻滞并发症的报道。3.髂筋膜间隙阻滞髂筋膜位置表浅，发生重要组织结构损伤的几率较低；改良髂筋膜阻滞穿刺部位更高、更深，理论上有发生神经和血管损伤的可能。操作时一定要确认股动脉近端的走行，并保持穿刺针位于股动脉外侧，以免将其穿破。4.闭孔神经阻滞经典的穿刺途径进针方向朝向盆腔，向头侧进针过深，有刺破膀胱、直肠和精索以及该吻合支刺入闭孔血管的风险。此外，髂外动脉和闭孔动脉耻骨后吻合支出现概率多达10％，一旦刺破吻合支，止血将会很困难。因此，闭孔神经阻滞避免用于使用抗凝治疗的患者。椎旁间隙阻滞椎旁间隙阻滞特别是胸段椎旁间隙阻滞有替代椎管内麻醉的趋势，阻滞成功率较高，目前广泛应用于胸科、乳腺以及腹部等手术，但一些并发症依然需要