必看妇产科基本功之胎心监护 [复制链接]

胎心监护基线

定义：10分钟内除外胎心周期性或一过性变化及显著变异的平均FHR水平，至少观察2分钟。FHR基线～/min（bpm）为正常。

妊娠早期交感占优势，15周之前FHR基线可高达bpm，在此之后，副交感占优势，胎心基线率下降，孕末期～bpm。心率水平至少保持10min大体不变才能确定基础胎心率，若发生变化，而变化也需持续10min以上才认可为新的基础胎心率。

图1正常范围胎心率

心动过缓

图2心动过缓

临床意义：

1.～bpm：一般无不良后果；＜bpm：考虑先心病。

2.分娩期FHR过缓（尤其是在第二产程，轻度下降不伴减速、变异减少，一般无危险）：（1）窘迫；（2）麻醉及药物；（3）母体低温；（3）先心病；（4）胎头下降过快。

3.诊断胎儿宫内窘迫：＜bpm，逐渐下降；＜bpm，变异减少，晚减，变异减退；＜bpm，持续3～5分钟以上。

心动过速

图3心动过速

心动过速的临床意义：

1.孕期FHR过速：大多无重要意义。母体贫血、母体发热、母体使用阿托品类药物等均可引起心动过速。

2.分娩期FHR过速：窘迫信号，需重视。窘迫、阿托品、感染、贫血（急性、早剥等）、仰卧位低血压等均可引起FHR过速。

3.诊断胎儿宫内窘迫？（1）分娩过程中FHR进行性上升；（2）FHR过速伴变异减少、晚减、变异减速（即使轻度）之一时，应考虑重度宫内窘迫；（3）FHR过速持续＞bpm。

胎心基线变异

1分钟或者更多时间基线率的起伏数。起伏形状似正弦波，但幅度和频率不规则。此正弦波与规则幅度和频率的正弦波不同。

FHR变异：振幅：基线上线摆动的振幅高低，即从胎心率曲线摆动的最高点到最低点的垂直距离。正常基线变异振幅在6～25bpm。频率：监护1分钟内心率变异摆动的小峰次数，正常基线变异频率在3～6次/分。

FHR基线变异分为4型：1.消失型：缺乏变异；2.小变异：＜5bom；3.正常变异：6～25bpm；4.显著变异：＞25bpm。

图4FHR基线变异四种类型

怎么通过基线变异诊断胎儿窘迫？

1.胎儿睡眠周期：标准1h以上（既无胎动，变异＜5bpm）应注意。

2.胎盘功能下降：变异减少，宫缩时FHR减速。

3.基线变异减少到消失时间不一：胎儿条件，缺氧原因不一。

周期变异分类

加速：周期性加速和非周期性加速。减速：早期减速、晚期减速和变异减速。

周期性加速：伴随宫缩而发生的加速。

非周期性加速：伴随胎动、内诊或者腹部触诊等刺激而发生的加速。

稽留加速：胎儿情况良好时，给予较持久的刺激，加速横跨几个宫缩周期。

图5周期性加速

图6非周期性加速

图7稽留加速

代偿性加速：变异减速的前后出现一时性心率上升。这是脐带受压、胎儿血液循环急剧变化是，为进行代偿而发生的交感神经反应。

是暂时性低血压的一种反射。若脐带循环障碍反复发生，胎儿缺氧逐渐加重，这些伴随减速的加速或增大或消失，皆为判断变异减速严重程度的指标之一。

图8代偿性加速

特殊类型的变异减速

棘波减速：伴随胎动发生，呈V字型的瞬时胎心减慢的图形，持续＜15秒，这是胎动引起脐带受压，出现瞬时迷走神经反射而造成的。NST常见。

图9棘波变异减速

Typeo-dip图形是伴随胎动儿发生的加速后的减速。即伴随胎动而出现的加速，而胎动瞬间压迫脐带，当脐动脉的血流也被压迫时，大动脉及颈动脉窦的压力增加，通过压力感受器的反射机制紧接着加速之后又出现减速，因此表明交感神经与副交感神经均正常。此为胎儿良好的表现。

图10Typeo-dip图形

突变图形：多发生于分娩时脐带因素造成的急性胎儿窘迫。妊娠期脐带受压有可以出现这种图形。振幅非常大，一般在25～35bpm。

图11突变图形

延长减速：FHR减慢至少15bpm，持续2分钟以上，但是不超过10分钟，若持续＞10分钟，则考虑FHR基线变化。

延长减速常见原因：1.严重变异减速、晚期减速发展；2.脐带脱垂；3.强直性宫缩；4.仰卧位综合征；5.药物（麻醉、MgSO4等）；5.胎头下降过速、阴道检查等。

延长减速与变异减速的区别

变异减速发生较快（开始到FHR最低点的时间＜30秒），持续时间短（＜2分钟）。延长减速持续时间＞2分钟，＜10分钟。两者均与宫缩无明确关系。

图12延长减速

镇静药物对胎心监护的影响

图12上下分别为用药前和用药后30分钟

正弦波图形：指FHR基线呈平滑正弦波摆动，频率固定为2～5次/min，持续时间≥20min。

图12正弦波

实例分析

病例1

无痛分娩前是正常的胎心图

行无痛分娩后变异消失，还有点小正弦的样子，一般这种图形认为是没有变异的，持续时间一般不超过40分钟

规律宫缩后变异恢复，这类情况应注意鉴别，该患者正常经阴分娩，新生儿无窒息

病例2

该患者，宫口开大3cm，因静滴缩宫素过快，造成宫缩较强，胎心慢时在90-bpm，变异尚可，即刻给予停用缩宫素，吸氧，哌替啶强镇静

镇静后宫缩消失，胎心好转，但变异欠佳，考虑镇静所致，持续胎心监护密切观察

宫口近全后因宫缩乏力再次给予缩宫素静点加强宫缩，顺利分娩，新生儿无窒息

病例3

下图是前两天刚刚处理的一例33周重度子痫前期合并胎儿宫内生长受限（双顶径只有6.8cm）的患者，见证了胎死宫内的全过程。因胎心监护示胎儿宫内窘迫，但又考虑胎儿生长受限出生存活差等因素，告知家属胎儿预后不良，如愿意救治胎儿即刻行剖宫产终止妊娠，家属协商后表示放弃救治胎儿，拒绝行剖宫产术，给予保守治疗，见证了胎死宫内的整个过程。

图1:完全无变异，胎心基线bpm

图2：2小时候胎心曾一度掉到60bpm，以为快不行了，结果后面又恢复了

图3:3小时后，终于失代偿了，胎心波动在60-90bpm间，后期可见较典型的大波浪的正玄曲线，也有人称为「频死曲线」

图4：最后大约4小时胎心消失，胎死宫内后给予依沙丫啶引产，胎儿体重仅有g

病例1～3有丁香园论坛站友长不大的鱼提供，特别感谢

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编辑

江小兔

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