导致晕厥的原因
晕倒是由于各种原因使大脑处于一时性缺血而发生突然的、短暂的意识丧失，医学上称为“晕厥”。正常人在特殊情况下发生晕厥，这是生理现象。但如果一个人经常晕倒或老年人出现过晕厥，就可能是病理性晕厥，医院检查。导致晕厥的常见原因大致有以下几种：
血管迷走性晕厥。
这种最为常见，多发于年轻人，往往发作时有固定的诱因，如排尿、咳嗽、疼痛、情绪紧张、恐惧、天气闷热、剧烈运动、空腹等。晕厥有时发作前无任何症状，会很快恢复，无后遗症，有时会出现血压和/或心率减慢，这种晕厥通常在医生的指导下，大部分人通过特殊锻炼可以治愈，少数需要用药物或心脏起搏器治疗。
心源性晕厥。
是指由于心脏疾患所引起的心排血量突然减少或暂停而致的晕厥，多由于心律失常和器质性心脏病引起。常见的心律失常有病态窦房结综合征、房室传导阻滞等心动过缓或停搏引起，心动过速性心律失常，如室颤室速等导致心输出量减少引起晕厥。器质性心脏病，比如急性心梗、心脏黏液瘤、肥厚梗阻性心肌病、先天性紫绀型心脏病等均可引起晕厥。心源性晕厥常见于老年人，持续时间较长，病情凶险，有心脏疾患的老年人应和心血管专科医师沟通治疗，必要时应用心脏起搏器及植入式心脏转复除颤仪等。
脑性晕厥。
是由于脑部血管或主要供应脑部血液的血管发生循环障碍，导致一时的广泛性脑供血不足所致。多见于老年人，常见原因有短暂脑缺血、脑干性晕厥、大动脉炎等。预防措施为，防止脑血管动脉硬化，减少脑血管痉挛，规律用药，定期复查。
直立位低血压性晕厥。
多见于老年人或长期卧床者。表现为体位的突然改变后，出现眼前发黑晕厥等。预防措施为，站立时要缓慢或扶物而起，不宜久蹲。
总之，晕厥原因很多，血管迷走性最常见，心源性晕厥最凶险。发作时应将晕厥者放置于仰卧位或下肢抬高位，可增加脑血流量。松解领口，头转向一侧。医院，根据不同情况选择做心电图、心脏超声、头颅CT、血糖、倾斜试验等检查，确定病因后在医生的指导下进行预防再发。
晕厥的诊断与治疗进展
作者：医院刘文玲
《晕厥诊断与治疗中国专家共识(更新版)》依据年《欧洲心脏病学会(ESC)晕厥诊断与治疗指南》和年《加拿大心血管学会晕厥诊断标准方案》，结合国情对中国晕厥的诊断与治疗提出了建议。年美国心律学会(HRS)发表了关于体位性心动过速综合征、不恰当的窦性心动过速和血管迷走性晕厥的专家共识;《欧洲心脏杂志》发表了急诊科晕厥危险分层和临床处理的首个国际专家共识，对晕厥的诊断与治疗提出了一些新观点。本文综合上述文献对晕厥的诊断流程、危险分层及治疗做一介绍。
1诊断流程
对于急诊晕厥患者，推荐4步法诊断晕厥。
①是晕厥吗?
②存在潜在的严重风险吗?
③如果原因不明，造成严重后果的风险是什么?
④按照目前的危险分层，如何让这些患者在急诊科得到最佳处理及需要什么检查和限制?(图1)
2危险分层
高危因素和高危患者
≥1个如下高危因素患者为高危患者。
低危因素和低危患者
具备≥1个如下低危因素而不具备任何高危因素的患者为低危患者。
中危患者人群具以下特征的患者为中危患者：
①具有其他合并症的低危患者(例如具慢性肾衰、呼吸衰竭、肝功能衰竭、肿瘤、脑血管病或心脏受损病史);
②无合并症但晕厥表现严重;
③不具备任何低危或高危因素。
3辅助检查
颈动脉窦按摩
对于年龄40岁、不明原因的晕厥患者建议行颈动脉窦按摩(CSM)检查。
当按摩颈动脉窦导致心脏停搏时间3秒和(或)收缩压下降50mmHg时，诊断为颈动脉窦高敏感(CSH)，即检查阳性;当伴有晕厥时，则诊断为颈动脉窦性晕厥(CSS)。
颈动脉窦性晕厥相对少见，检查时要分别在卧位和立位顺次按摩右侧和左侧颈动脉窦，在10秒钟内诱发晕厥症状即可做出诊断。按摩整个过程中要持续进行心率和血压监测。直立位评价由仰卧位变为直立位时胸部血液流向下肢，导致回心血量降低。当缺乏代偿机制时，血压下降可导致晕厥。目前有“卧立位试验”、“直立倾斜试验”两种检查方法。
卧立位试验
用于诊断不同类型的直立不耐受综合征。对可疑体位性低血压者，在平卧位时和站立3分钟后用常规血压计分别测上臂血压，测量频率不应超过每分钟4次;若需要，也可应用持续性无创血压监测。
当出现症状性血压下降，与基线值相比收缩压下降≥20mmHg,或舒张压下降≥10mmHg时诊断为阳性。当出现无症状性血压下降，收缩压与基线值相比下降≥20mmHg，或舒张压下降≥10mmHg，或收缩压降至90mmHg以下时，为可疑阳性。
直立倾斜试验
对于怀疑反射性晕厥患者建议行倾斜试验。
倾斜试验的终点是出现低血压和(或)心动过缓或迟发型体位性低血压，伴有晕厥或先兆晕厥。
根据对血管或心脏产生抑制的不同，分为血管减压型、心脏抑制型或混合型。阴性结果不能排除反射性晕厥。心脏抑制型的反应对临床心脏停搏导致的晕厥具有高度预测价值，而血管减压型、混合型甚至阴性反应都不能排除心脏停搏导致的自发性晕厥。
电生理检查
电生理检查的敏感性和特异性均不高。近年来大量无创检查方法的进步(例如长时程监护表现出更高的诊断价值)进一步降低了电生理检查的重要性。
不建议对左室射血分数(LVEF)严重减低的患者进行电生理检查，这种情况一致认为应置入ICD，而不必考虑晕厥的机制。
电生理检查对于诊断如下一些特殊的临床情况仍有价值：①可疑间歇性心动过缓;②束支传导阻滞(几乎高度房室传导阻滞)患者的晕厥;③可疑心动过速。
三磷酸腺苷试验
本试验需要在心电监护下一次性、快速(2s)注射10~20mg三磷酸腺苷(ATP)(或6~12mg腺苷)。诱发的房室传导阻滞伴室性停搏时间持续6s或可诱发的房室传导阻滞持续10s为异常。
ATP试验在一些不明原因的晕厥患者(特别是无器质性心脏病的老年女性患者)中会产生异常反应，表明阵发性房室传导阻滞可能是不明原因晕厥的病因。
超声心动图及其他影像学技术
超声心动图是诊断结构性心脏病非常重要的技术，在以LVEF为基础的危险分层中具重要作用，其可明确少见的晕厥原因(例如，主动脉瓣狭窄、心房黏液瘤和心脏压塞等)。
对某些患者(例如主动脉夹层和血肿、肺栓塞、心脏肿瘤、心包和心肌疾病、冠状动脉先天畸形等)可进行经食管超声心动图、CT和磁共振成像(MRI)检查。
运动试验
运动诱发的晕厥较为常见。对于在运动过程中或之后不久出现晕厥的患者应行运动试验。因晕厥会在运动过程中或之后即刻发生，运动中及恢复期要密切监测心电图和血压。发生在运动过程中的晕厥可能是心源性的，而运动后发生的晕厥几乎都是因反射机理所致。
运动诱发的、心动过速之后的二度和三度房室传导阻滞表明病变可能位于房室结末端，并预示可能进展为永久性房室传导阻滞。静息心电图通常表现为心室内传导异常。
一般晕厥患者无运动试验指征。
精神心理评价
晕厥和心理因素通过两种方式相互作用。一方面，各种精神类药物可导致体位性低血压和QT间期延长而引起晕厥。扰乱精神疾病治疗药物的服药规律会产生严重的精神后果。
另一方面是“功能性发作”，这是类似晕厥、源于躯体疾病却无法用躯体疾病解释的表现，是心理机制所致。表现为两种类型，一种为大发作，类似于癫痫发作，即“假性癫痫”。另一种类似于晕厥或持续较长时间的“意识丧失”，即“心理性晕厥”或“假性晕厥”。这些发作频率不一，随情况变化而改变。
在癫痫专科门诊中，有15%~20%的病例为功能性的，在晕厥门诊中这一比例为6%。其他无创和有创心电监测心电监测包括院内心电监测、动态心电图(Holter)以及体外或置入式循环记录仪(ImplantableLoopRecorder，ILR)和远程心电监测。
心脏导管检查
对于可疑心肌缺血或梗死的患者应行冠状动脉造影，以除外心肌缺血所致心律失常。
神经评估
在怀疑为自主神经功能衰竭、脑血管疾病、癫痫等神经系统疾病所致意识障碍时，应行神经科相关检查，包括脑电图、CT和MRI等。
4处理
对于急诊患者应基于危险分层做出相应处理。
高危患者
高危患者应在急诊科进行监测，或安排在能够进行心肺复苏的场所，以防止发生不测。
低危患者
低危患者无需额外检查，如考虑进行评估可在普通门诊、晕厥门诊或专科进行。主要是安慰、一般治理和咨询。
中危患者
中危患者处理十分困难，因为患者仍有一定风险。心电图监测是处理的关键。但是，无循证医学证据和共识说明应监测多长时间(多数专家建议至少监测3小时)。
晕厥的治疗原则是延长患者生命，防止躯体损伤，预防复发。
晕厥病因对选择治疗至关重要。晕厥病因和机制评估一般应同时进行，以决定最终采取合适治疗方案。
晕厥的标准治疗应针对引起全脑低灌注的病因。但对某些病因不明确或目前治疗无效时(例如对于退行性房室传导阻滞无特异性治疗)，则应针对引起全脑低灌注的发病机制治疗(例如对于退行性房室传导阻滞行起搏治疗)。应据危险分层，进行合适的治疗。
老年人晕厥知识大全
作者：吕志勤，狄群等
对老年人来说，晕厥的发生常无规律可循，防不胜防。因而危害也比较大，轻者仅是意识模糊，重者则摔得头破血流甚至导致死亡，所以不能掉以轻心。
1多种原因可致老年人晕厥
严重的心律失常：通常较凶险
进入老年后，心血管系统已经开始出现不同程度的老化，如大动脉粥样硬化、狭窄;心肌纤维化、收缩无力，传导纤维功能减退导致传导阻滞，窦房结功能异常引起心律紊乱甚至停搏。这种类型的晕厥通常比较凶险，如不及时治疗会有生命危险，是猝死的主要原因，意识恢复的时间视心律恢复正常或心跳恢复的时间而定。
体位性低血压：常发生于有多系统萎缩或服降压药的老年人
多系统萎缩是一种缓慢发展的中枢神经系统变性病，晚期可以影响植物神经系统中枢对血压的调节，尤其是在应激状态下的反应能力，不能很好地调节血压。
使患者在改变姿势由卧坐到站立的过程中，血压无法及时调整提高，而影响大脑的有效供血。一般这类患者还伴有帕金森样症状、智能减退、尿便障碍、阳痿或肾上腺功能减退。服降压药的患者有时会出现药物过量，同样可以引起体位性低血压。
颈部受到挤压：常发生于喜欢穿硬领、高领等束领服装的老年人
这是因为颈部有颈总动脉及其分支通过，在血管的分叉处存在着感受压力的结构叫“颈动脉窦”。颈动脉窦也会因年老失去弹性而变得对压力变化过度敏感，当束领服装对其造成挤压时，会给大脑传递“血压过高”的错误信息，使血管扩张，脑血流下降。这种类型常发生在患者转颈、后仰或低头等动作时，但一般摔倒后很快就恢复意识。
低血糖：常发生于有饥饿史、腹泻史和糖尿病史的老年人
因为上述的原因造成葡萄糖摄入不足或降糖药使用过量，会引起血糖降低，大脑因缺乏足够的代谢能量支持而出现晕厥。其特点是，多发生在清晨和餐前，晕厥发生前有出汗、乏力、心跳加速等植物神经反射亢进的伴随症状，如果救治不及会造成大脑不可逆损伤，导致永久性昏迷或植物状态。
中暑：常发生在夏季
中暑也称为热休克。由于老年人自身调节体温的能力减退，假如长时间暴露在高热潮湿的环境中，体温调节中枢无法让体内多余的热量通过出汗、皮肤散热的方式转移出去，就会发生晕厥，如果处理不好或不及时还会危及生命。
2晕厥患者的接诊程序
可疑晕厥患者的初始评估
初始评估主要围绕以下3个问题：①短暂性意识丧失是否由晕厥引起?②是否已经明确晕厥的病因?③是否存在可能导致短暂性意识丧失的心血管疾病?
老年人晕厥的主要原因包括体位性低血压、颈动脉窦晕厥和心律失常。而且，相当多的老年人晕厥可能是多种病因导致的。因而，初始评估时除急诊患者以外，其他所有晕厥可疑患者必须认真询问病史、体格检查(包括卧位以及立位血压)、心电图检查等。详尽的问诊至关重要，应包括晕厥发作前的体位或活动等，晕厥发作时有无恶心、呕吐、大汗等伴随症状，发作结束时有无大小便失禁，以及患者的既往史、家族史、服药史等，还包括目击者的描述。
但是，部分老年人由于独居、记忆力减退、认知受损等客观原因，导致获取准确、详细的病史比较困难，60%的老年人晕厥无法正确评估。这个阶段的患者可以分为明确诊断、可疑诊断、不能肯定诊断。
第2步评估：初步评估有“明确诊断”的患者
一般来说不需要进一步检查，但由于诊断的可信度完全取决于医师的经验，因此，实际上很多医师在进入治疗阶段之前通常还要选择1～2个检查支持初步评估以得到的“明确诊断”。
第2步评估的策略因晕厥发作的频率、严重程度、是否对机体产生损害、是否会影响所从事的职业而有所不同。由于老年人血管性晕厥的症状不典型，初始评估的正确诊断率远远低于年轻人。
初步评估结束后，针对倾向性诊断
进行相关检查进一步检查包括：①心脏结构、心肌供血、心脏电生理等一系列检查，包括心肌标志物、超声心动图、双源CT冠状动脉检查、心电监测(Holter，必要时远程心电图监控或者植入埋藏式心电事件记录仪)以及电生理检查;②神经介导方面的检查，包括直立倾斜试验等;③部分老年患者如存在认知障碍，需行精神疾病评估;④神经系统方面应常规检查脑电图。
针对病因治疗，预防晕厥复发
老年人基础疾病多、服药多，而且心血管调节功能减退，外周自主神经功能丧失，导致老年人晕厥不仅常见，且预后多属不良。由于晕厥的原因很多，治疗必须针对病因，治疗的主要目标是预防晕厥的复发和降低晕厥所致的病死率，具体的措施依据晕厥的种类而定。
神经介导的反射性晕厥
神经介导反射性晕厥的治疗方案包括健康教育、直立倾斜训练以及相应的药物治疗，包括β受体阻滞剂、氨茶碱、麻黄碱等，但是，药物疗效均不满意。患者可增加盐的摄入以扩充容量，穿及腰部的弹力袜增加静脉回流。对于药物无效并有心动过缓且反复发作晕厥摔倒的患者，可考虑安装双腔起搏器，以减少晕厥发作。目前，对于老年人餐后低血压晕厥的认识逐步提高。
直立性低血压性晕厥
首先应停用任何可能引起低血压的药物，然后增加盐的摄入以扩充容量。嘱患者夜间睡眠时适当抬高头部，从床上或椅子上起立时应注意“慢动作”，避免长时间站立，穿弹力袜以增加静脉回流。对餐后低血压者嘱少量多餐，减少碳水化合物，避免饱餐，增加食盐的摄入以及口服米多君等可能有效。
心源性晕厥
心律失常①缓慢型心律失常：排除药物引起的心动过缓，出现窦房结功能障碍、第二度Ⅱ型房室传导阻滞、高度房室传导阻滞等缓慢型心律失常所导致的晕厥，需植入永久性心脏起搏器治疗。②快速型心律失常：阵发性室上性心动过速首选导管射频消融术治疗。室性心动过速可选择胺碘酮或者电复律，病情稳定亦可考虑射频消融术。此外，心脏复律除颤器也是备选方案之一。急性心肌梗死根据病情选择冠状动脉介入治疗或者溶栓治疗。冠状动脉痉挛时，可选用非二氢吡啶类钙离子拮抗剂。心脏血流排出受阻纠正解剖上的异常是首选方案。
脑源性晕厥
脑源性晕厥最常见的病因是与高血压和动脉粥样硬化相关的缺血性脑病，因此，主要是给予抗动脉粥样硬化和改善脑供血的治疗。
来源：环球时报-生命时报、中国社区医师杂志、中国医学论坛报
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