热烈庆祝祖国成立69周年，相信在这普天同庆的日子里，你一定会大吃大喝，好好休息。作为一个佛系小编，今天讲一个关于先有鸡还是先有蛋，关于这个蛋是哪个鸡生的故事。
希望对您在这个假期里遇到的事情有些启发~
张大娘今年60岁，冠心病病史2年，近期有间断的胸闷、咽部紧缩感，同时多次出现了突发头晕、黑朦及短暂的意识丧失。
在张大娘出现头晕、黑朦时，心跳变得十分缓慢，只有30多次/分，还有间歇性停跳超过3秒，可自行恢复，升高后达到80次/分。
医生让张大娘住院进行治疗，为她做了冠脉造影检查，发现她有两支血管存在70%以上的狭窄。
最后靠谱的医生给张大娘先安装了一个心脏起搏器，等2周后再安排植入支架。
看到这样的操作，您是否也风中凌乱了呢？
70%以上冠脉狭窄和起搏器有什么关系？
一探究竟
根据常规，应该直接就放支架，把血管打通就好了，但是！
这个头晕，黑朦，心跳过缓的症状真的是血管狭窄造成的吗？
这就开始给蛋找鸡妈妈的过程了。
张大娘心脏血管确实有狭窄，但其造成的心肌缺血是否是心跳慢的原因，要看狭窄的是不是供应心跳总指挥的血管。
首先要说明的是，供应心脏窦房结和房室结的血管是由右冠脉发出的，因此右冠脉的血管狭窄有可能导致心动过缓。此外血管狭窄的程度也有助于判断心动过缓是否和缺血相关。
我们来看看张大娘的右冠脉：确实有狭窄，但狭窄部位距离窦房结较远，位于右冠脉的中段，因此心跳慢和心肌缺血的关系不大。
既然如此，即使植入了支架，张大娘还是会出现心动过缓的症状，所以还是需要植入心脏起搏器。
看似问题好像解决了，装个起搏器，装个支架就好了。
等等，有没有想过先后顺序呢？
如果先装支架，需要长期口服阿司匹林、氯吡格雷这类抗血小板药物，而这些药物会使血液不容易凝固，进行起搏器手术时会增加出血及感染的风险。
因此，除了要考虑疾病的因果关系，在冠心病合并缓慢性心律失常时，还要考虑到出血风险及冠脉血管风险哪个更危险。
张大娘的血管虽然有狭窄，但还不需要马上进行急诊介入治疗，那么我们可以首选进行起搏器植入，植入后大约2周的时间囊袋就基本愈合，此时再处理心脏血管的狭窄和缺血，就不担心囊袋出血和感染了。
看完这个病例后，是否要给福尔摩斯系的医生翘起大拇指呢？！
临床上遇到的病例不会总是如此容易判断，临床的处理也不会总像教科书和治疗指南那样按部就班，但请广大患者朋友们放心，医生总是会在治疗指南的框架下尽量个体化地处理好每一个病例，跟患者一起面对疾病这个共同的敌人！
小编有话说
治疗的过程中会遇到很多细节的考虑，如果非专业医学背景的人很多时候会看不懂医生的做法。
还是那句话，要相信专业人士的建议。
部分内容转自哈特瑞姆心脏科普
